Difficult Conversations Between Physicians and Patients

医患之间的艰难对话

演讲者:  Robert H. Shmerling

讲者首先谈到4例患者，这些患者包括部分虚构的成分也包括真实的成分。第1例患者喜欢换医生。第2例患者对治疗有很高的期望。第3例患者要求开止痛药。第4例患者认同彼此分歧（agreeing to disagree）。

 

医患之间的互动并不始终进展良好。医疗行业在一定程度上属于“服务行业”，但与其他服务行业又有很大不同：第一是风险高，医疗行业涉及患者健康，有时还可对患者造成生命危险；第二，风湿性疾病很少能够快速修复；第三是许多患者感到担心、焦虑、痛苦、不高兴或甚至愤怒；服务并不始终是好的（尽管我们付出了最大的努力）；顾客并不始终是对的。

 

第1例患者是一位54岁的女性，患有硬皮病，之前使用多种药物治疗其症状严重的雷诺症但效果均不佳。她对症状没有得到改善而感到不高兴，在最近几次的就诊中，她看着你的眼睛说：“必须采取措施”。在今天就诊时，她打算谈论换医生的事情。你会怎么做呢？

1976年的调查显示，与患者更换医生相关的因素包括：对医生的能力缺乏信心、认为医生不愿意花时间与患者交谈、对医生有敌意、服务费用高、地理位置和时间上不方便、对医生的个人素质存在不良态度、疑病症（仅高收入患者）。近期调查显示，医疗保险问题、患者搬家和网上对医生的评价优劣等因素也与患者更换医生有关。

 

讲者的结论是，如果将更换医生的谈话看作是一次改善治疗的机会（如改善患者服务、积极倾听）而不演变成人身攻击的话，那么结果就会好很多。有时，一些风湿病患者经治疗后病情未得到改善，这些患者选择离开也是在所难免。在谈话中，可以教导患者，帮助患者管理其对治疗的期望，以及为患者提供第二种意见或帮助其更换医生。无论如何，网上对医生的评价也很重要。

 

第2例患者是一位35岁的女性，她深信自己患有风湿病，但其他医生（包括风湿科医生）都没发现其患有风湿病。她说：“你是我最后的机会”。在首次到你的诊所就诊后，她就给你寄文章，列出她认为她符合风湿病诊断的一系列标准，并且要求为她的“自身免疫性疾病”开张残疾证明书。另外，她还要求通过免疫荧光法进行皮肤活检，尽管她并没有皮疹或其他提示系统性红斑狼疮（SLE）的症状。你会怎么做呢？在这里，管理期望是关键。

 

调查显示，有89.4%的医生表示对患者的期望进行询问很重要，但实际上仅16.1%的医生这么做。如何回应患者提出的进行非必要检查的要求呢？找出患者提出这种要求的原因；解释你不想开这种检查单的理由，包括这种检查存在的缺点，如假阳性或可引起并发症等；此外，说出你愿意做什么和你期望患者为他们自己做什么，比如开始接受理疗等；最后要用积极的词语强调患者并没有风湿病。

 

如何回应残疾证明书呢？

可以这么说：规则不是我定的，我们医生可提供医学信息，但不能判定残疾；我会帮你写一封反映真实情况的有力证明书；我希望我可以更多地帮助你，但爱莫能助。

 

第3例患者是一位32岁的男性，患有重度银屑病性关节炎（残毁性关节炎），原来在别的医生那里接受治疗，但现在离开那里转来你这就诊。他使用大剂量的麻醉药品，曾接受过多种DMARD和生物制剂治疗但均失败，曾进行过几次手术（目前不再计划进行手术），并且经PT、OT、加巴喷丁、环苯扎林治疗均无效；已使用羟考酮治疗数年。尿检示违禁物质阴性，处方药阳性。随机对其服用的药片进行计数发现，他服用的药片数量大于处方数量，并且他经常早早就服完所处方的阿片类药物。他会在假日和周末反复打电话给你要求开止痛药。

 

对于这例患者，你只需要说不，尽管这可能会导致医患关系走向对立。另外，你也可以把讨论引向另一个方向，你可以建议其接受非药物的治疗方法，如针灸、按摩等，或使用非阿片类药物，以及持续评估疼痛原因等。

 

在疼痛管理方面，一些通用的预防措施包括进行鉴别诊断、心理评估（是否存在成瘾障碍风险）、定期评估4A（即镇痛效果、功能状态、不良反应、异常行为）或转诊给疼痛专家等。

 

第4例患者是一位62岁的男性，患有骨关节炎（OA），4年多来一直来你的诊所看病。主诉肩痛1周，要求进行MRI和寻求骨外科医生紧急会诊。在过去，他从不好好接受治疗；会要求开一些并不适用其疾病的药物；会把一些检查结果带来给你看，有些检查结果虽然异常但在你看来与其疾病并不相关；而且不听从你的建议，反而听从一位同辈表亲（已退休的病理医师）的建议；他质疑你的判断和能力。

 

对于这例患者，你首先要不带情绪地跟他解释你不会照他所想去做的理由。如果你的建议被否定，你需要解释你的建议是专业的、重要的，如果不听从，有可能随着时间推移会出现关节损害加重等情况。向患者解释疾病性质和治疗方法。可以通过承认问题的存在来恢复患者对你的信任。不管怎么样，你应始终为其提供支持，保持耐心。

 

在与这例患者的谈话中，你可以表现出你关心他的健康，说他想要开的药适用于治疗类风湿关节炎，而不适用于治疗他所患的骨关节炎。

 

总结来看，我们在与患者沟通时，应尽量采取面对面沟通的方式，而不要采取电子邮件方式，因为沟通的语气很容易被误读。要腾出充分的时间，选择在私密的地方进行交谈。避免感情投资或“争胜”的观念。保持开放和诚实的态度。针对患者具体情况制定个体化的治疗目标。告诉患者需要在希望和现实之间找到平衡。有时患者有负面情绪，就让他/她发泄好了，我们应积极倾听。询问患者的动力来源是什么，比如狗、孙子孙女等。这些措施都有助于我们在与“难搞”的患者进行沟通时不再感觉那么困难。