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Practicalities of pain management: the promises and perils of policy
疼痛管理的实用性:政策的好与坏
演讲者: American Academy of Pain Management  Bob Twillman

目前存在两个重大公共卫生问题。第一个问题是处方阿片类药物滥用:每年有1250万人出于非医学目的使用这类药物,每年费用为700亿~1200亿美元,每年有16 000人因为用药过量死亡。第二个问题是慢性疼痛:超过1亿成人患有慢性疼痛,每年费用为5600亿~6350亿美元,慢性疼痛患者的自杀风险是无慢性疼痛者的2倍。

 

处方药滥用和慢性疼痛之间的共同点多于不同点,如两者发生率均较高,相关费用都非常高等。通常认为要控制处方药滥用就必须控制开药,甚至对于疼痛患者也要如此。同样,通常也认为要改善疼痛管理就必须增加开药,而这反过来可导致处方药滥用增加。讲者认为这些说法存在错误,实际可能是两者对彼此相互有不良影响。

 

好的疼痛管理有助于预防处方药滥用。治疗慢性疼痛的最佳方案通常涉及多种方法,除使用阿片类药物外,还可结合非药物治疗方法,如理疗、针灸、瑜伽等,这样就可以减少依赖阿片类镇痛药作为治疗疼痛的主要方式。但目前存在许多障碍不利于我们使用这种多模式方法治疗慢性疼痛,一些障碍来自疼痛管理政策方面。首先谈一下处方监测项目(prescription monitoring programs,PMPs),几乎每个州都有这个项目,而且各州的项目可以相互连接,实现数据共享。大部分人认为PMPs可帮助抓住那些“四处求医者”(doctor shoppers,即那些找不同的医生开阿片类药物的患者)。不过,这类患者的比例非常低,有研究显示,“四处求医者”仅占阿片类药物购买者的0.7%。PMPs非常有助于医疗服务的实施,可让医生知道患者的行为表现是否正常和帮助诊断物质滥用障碍等。PMPs可提升公众健康和公众安全性,是有价值的临床工具,但使用这个项目的人很少,所以目前国家强制注册和强制使用这个项目。

 

在用药过量致死方面,有一些过量使用阿片类药物而死亡的人可能改变了给药途径。处方阿片类药物滥用的重要模式分两种。在早期,家人和朋友是最常见的药物来源(≥70%);吞服是最常见的给药方式(>50%)。在后期,药贩子和偷窃是比较常见的获取药物的来源;吸入(鼻吸和抽吸)及注射是比较常见的给药方式。FDA采取的措施是要求品牌制药商加上“防止滥用”(abuse deterrent)标签,证据显示这种标签可有效减少改变药物形式的滥用(如碾碎后吸入)。也有证据显示这可导致一些人转变成滥用海洛因。

 

在政策考量方面,我们的立场保持不变:处方医生应与患者协商以决定是否使用阿片类药物,应在进行全面风险评估的基础上作此决定。如果医生处方了阿片类药物,药房就应提供阿片类药物。如果药师建议患者使用替代药物,则需要经过处方医生批准。不应强迫那些不需要阿片类药物的患者为此付费。我们提议那些要求使用阿片类药物的政策也要使阿片类药物与类似的非阿片类药物那样处于同等的保险覆盖范围内。