Adult immunization: An unexploited opportunity for prevention

成人免疫预防：有待填补的空白

演讲者: Vanderbilt University School of Medicine Nashville, TN  William Schaffner

免疫接种是预防疾病最佳且成本最低的方法。免疫接种被评为20世纪10大公共卫生成就之一。免疫接种在全球范围内消除了天花，在全球大部分地区消除了脊髓灰质炎，在西半球消除了麻疹和风疹。儿童接种脊髓灰质炎等13种疾病的疫苗可产生巨大回报，可明显降低发病率和死亡率。现在出现一些可预防成人疾病的疫苗，基于免疫接种在儿童人群中的成功，目前成人免疫接种项目得到强力推行。不过，儿童免疫与成人免疫存在一些不同，例如，儿童中出现的疾病具有独特、鲜明的特征，而成人中出现的疾病在临床表现上没有那么独特。儿童疫苗“极好”，效力较强，比如麻疹疫苗，在学校、社区或甚至半个地球进行适当接种即可达到消灭麻疹的目的。相比之下，成人疫苗效力没有那么强，只能用“好”来描述。儿童免疫计划通常具有强制性，例如政府会出台“不接种就不可上学”这样的规定。而成人免疫计划则没有这么明显的强制性，除非在军队。儿童免疫计划的资金比较有保障，而成人免疫计划的资金通常不太确定。

成人免疫存在较大空白。例如，在≥65岁和50~64岁的人群中，目前的流感疫苗接种率分别为66%和40%，到2020年，目标是使这两个年龄段的健康人群的流感疫苗接种率均达到90%。在≥65岁人群中，目前的带状疱疹疫苗接种率仅为16%，到2020年，目标接种率要达到90%。

美国疾病控制与预防中心（CDC）的免疫实践咨询委员会（ACIP）不仅发表儿童免疫指南，而且目前也提供越来越多的成人免疫建议。核心的成人疫苗包括流感、肺炎球菌、Tdap/TD、带状疱疹、乙肝和HPV。ACIP普遍建议≥6月龄的所有人每年接种流感疫苗，并且特别强调医务工作者、孕妇、老年人和免疫功能低下者需接种流感疫苗。流感病毒可能发生变异，因此需定期更新疫苗的成分，以保证免疫效力。流感疫苗有几种类型，典型的是肌内注射疫苗（三价、四价、高剂量三价），另外还有皮内三价疫苗、减毒活四价疫苗（2~50岁健康者）和重组三价疫苗（针对有严重蛋类过敏的人）。

在肺炎球菌疫苗接种方面，对于≥65岁的成人，如果此前未接种过，则可先接种PCV13，然后间隔≥1年接种PPSV23；如果此前接种过PPSV23，则间隔≥1年接种PCV13。对于≥19岁的免疫功能低下的任何成人，可先接种PCV13，至少间隔8周后接种PPSV23，接着在接种第1剂PPSV23至少5年后接种第2剂PPSV23。如果既往接种过PPSV23，则在至少1年后接种PCV13。

对于所有成人，应接种1剂Tdap（破伤风白喉无细胞百日咳）疫苗以代替接种1剂破伤风白喉疫苗。应在每次妊娠期间接种Tdap，因为疫苗可通过胎盘进入胎儿。在≥60岁的成人中，带状疱疹疫苗可使该病发生率降低50%，并使带状疱疹后疼痛发生率降低67%，因此ACIP建议所有年龄≥60岁的健康成人（不包括免疫功能低下者）接种带状疱疹疫苗，ACR建议在免疫抑制治疗前接种。建议所有目前未处于长期相互单一性伴侣关系的性生活活跃的人接种乙肝病毒。医生可根据具体情况决定是否对19~59岁的糖尿病成人患者接种乙肝疫苗。对于≥60岁的成人，是否接种乙肝疫苗，也是由医生自行判断决定。

在免疫体系方面，标准的流程是首先评估患者的免疫状态，然后给予疫苗接种建议，接着是接种，最后是记录。如果你的诊所没有接种的条件，应确保将患者转到有接种条件的诊所进行接种。人种/种族差异是免疫接种率不足的主要原因。医保覆盖也是个问题。医生在建议患者接种时不要只是一语带过，而需积极提倡、说服患者进行免疫接种，并落实到处方上来，并且还要为患者提供相关疫苗信息。

在疫苗研究方面，有一些有意思的研究，例如有研究者正在研发可食用的疫苗，把疫苗成分掺入香蕉或西红柿中，让人们通过食用这些食物来获得对抗病毒的免疫力。有的研究者正在研究不需使用针头的方式来接种疫苗，如喷鼻剂、皮肤贴剂和微针。新的预防目标包括阿尔茨海默病、吸烟、可卡因和癌症。

成人免疫方面是否存在空白？成人疫苗与儿童疫苗有何不同？一般建议成人接种哪些疫苗？