underuse of Methotrexate(MTX) in the treatment of Rheumatoid Arthritis in the United States: Results of claims analysis

美国类风湿性关节炎（RA）治疗存在甲氨蝶呤（MTX）使用不足的情况：赔偿分析结果

演讲者: University of Nebraska Medical Center  James R. O'Dell

甲氨蝶呤（MTX）是治疗类风湿性关节炎（RA）的主要药物，是美国国家性指南推荐的DMARD药物。在使用低剂量未获得理想效果的情况下，建议使用的剂量为20~25 mg，但未提及这是口服剂量还是皮下剂量。口服或皮下MTX的有效性和安全性已被确立，皮下给药的生物利用度较高。然而，临床实践中的常规用药数据较为有限，因此本研究旨在明确起初接受MTX治疗的RA患者的诊断模式。使用美国2009年起随访5年的2009年之前未接受MTX治疗的骨关节炎诊断患者的数据，共计36,000例患者。大部分患者（73%）由风湿病医生治疗。许多研究建议使用MTX作为初始治疗，包括TEAR试验，该试验中的一个治疗组采用递增剂量（step-up）的方案。数据显示，在初始治疗至2年时间点这段时间内，DAS28降低约一半，按治疗类型分组的患者之间的这一参数没有差异；然而，24周时观察到各组之间的差异最大（不显著），反映出许多患者出现疾病进展，需接受剂量递增治疗或变更药物。许多研究发现，MTX皮下给药的生物利用度较高。2009年数据显示，68%的患者起初接受的是口服MTX治疗，25%接受生物制剂治疗，7%接受皮下MTX治疗。数据显示，44%的患者发现单纯口服MTX治疗就能获得充分疗效，其他患者需变更至生物制剂治疗（通常为老年患者，多为男性）或变更至皮下给药。在变更至皮下给药的患者中，心血管疾病和心衰（数据不显著）、恶性肿瘤和精神病（数据显著）方面的合并症发生率降低。平均而言，变更至MTX/生物制剂联合治疗的患者接受的MTX剂量为15 mg/周，低于此前所述的推荐剂量。主要接受皮下治疗的患者（72%，一般为老年患者）后续并不需要接受生物制剂治疗，但心血管疾病、COPD和恶性肿瘤发生率稍高（均无统计学显著性），而其余患者需加用生物制剂。2009年接受皮下MTX治疗的患者比例到2012年时并未发生明显改变（＜1%），并且剂量水平仅增加2 mg。

综上所述，仅9%的起初接受MTX治疗的患者接受的是皮下治疗。87%的患者在口服MTX治疗未能控制病情的情况下后续（平均169天）加用生物制剂而未变更至皮下治疗，变更时的平均口服剂量为15.3mg/周。7%的起初接受口服MTX治疗（平均剂量16.7mg/周）的患者变更至皮下治疗，其中72%在研究随访期间均维持接受皮下治疗。其余28%患者在初始皮下MTX治疗后平均289天变更至生物制剂治疗。