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Tough Questions Your SpA Patients Might Ask You
脊柱关节炎(SpA)患者在诊疗中可能提出的棘手问题
演讲者: University of Toronto  Robert Inman

本文涉及从患者角度讨论患者对其自身疾病和疼痛的感知。

病例研究 1:如果我为B27阳性,我怎么会有机械性腰痛呢?RO女士(50岁女性)因慢性背痛转诊,HLA-B27+。从44岁开始出现下腰痛,并有相关晨僵(>30分钟),无夜间疼痛,总体腰痛8/10(NRS),布洛芬和萘普生治疗无效。体检:脊柱测量结果正常,ESR 8mm/h;CRP <3mg/L。在运动情况下,疼痛加重;无其他关节炎、肠道疾病等。宫颈和侧位图像显示L4/5和C5/6退行性椎间盘疾病,这在这个年龄的女性中并不多见。然而,患者的担忧主要来自B27检查。此类患者可能会积极使用网络对自身疾病进行研究,因此在医患讨论期间会向医生提出许多额外的问题。作为诊断标准的B27并不是决定性的检查,因为90%的AS患者都存在B27。此外,非特异性(机械性)腰痛比AS更为常见,并且可能不是由可被识别的已知特定病理引起。根据发作持续时间来定义的话,慢性腰痛的截断值为>12周。下腰痛的终生患病率高达84%,慢性下腰痛的终生患病率为23%。

病理研究 2:我的真正诊断是什么?BE先生(26岁男性)患有慢性腰痛:病程为6年,存在交替性臀部疼痛症状,足跟附着点炎仅有关节外表现,HLA-B27+,NSAIDs治疗反应较好,脊柱活动未受限,非吸烟者,CRP和ESR正常,基线BASDAI 3(疼痛水平通常可耐受)。2003年的X线图像无诊断性。根据症状可对患者进行分类但不能做出诊断(使用ACR标准和指南),给出的术语为‘非放射学中轴型脊柱关节炎’。在繁忙门诊中向患者解释这一概念较为困难,但在讨论中应让患者知道这是一个比典型AS更广泛的概念,这点至关重要。该患者离开5年,之后返回,当时其x线图像(2011年)提示诊断放射学中轴型脊柱关节炎(符合纽约AS标准),这引出了有关初始发病、分类和管理的问题。

根据纽约AS标准(1984年),确诊AS要求达到临床标准和放射学标准:(临床)下腰痛和僵硬持续>3个月,这些症状在锻炼情况下可获得改善,但在休息情况下无改善,脊柱矢状和额平面活动受限,扩胸度与年龄和性别相关正常值相比存在受限情况;(放射学)骶髂关节炎,双侧>2级,单侧3~4级。

近期,在全球范围内已发表了一系列最新管理指南。锻炼是中轴型SpA治疗的关键点,是Cochrane综述(2008年)中的一个循证建议:在家进行锻炼或在他人监督下进行锻炼的效果优于不锻炼,以小组为单位进行锻炼的效果优于在家锻炼,每周1次小组锻炼联合水疗锻炼的效果优于每周1次小组锻炼。ACR的建议也认为主动干预的效果优于被动干预。患者的反馈是疲劳程度高,并且锻炼未能产生总体积极效果。对于许多患者而言,在家进行伸展锻炼、步行和其他简单的定期活动可能效果更佳。

我需要每天使用NSAIDs吗?一项探讨NSAID对放射学进展的影响的德国研究显示,常规使用NSAIDs可减缓放射学进展,而高剂量NSAIDs并没有这种保护作用。同样,另一项研究显示,按需使用NSAIDs的患者的放射学进展减缓。在一项由Poddubnyy进行的研究中(2012年),研究者开发了一种将3种因素(吸烟、存在韧带骨赘、ESR水平)关联在一起的算法,这种算法可对放射学进展风险进行分层,从而有助于治疗决策。

NSAID对我的心脏疾病有何影响?FDA在2015年10月发布了有关使用NSAID的强烈警告。病例研究3:RT先生(61岁男性律师),患有慢性AS,接受多种NSAIDs治疗多年,症状控制良好,无EAM。X线图像符合AS诊断。2014年7月,在接受萘普生500 mg BID治疗的情况下,TBP 4,BASDAI 5.7,因此变更至双氯芬酸75mg BID以更好地控制髋部和背部疼痛。患者为非吸烟者。脂质正常,在接受厄贝沙坦氢氯噻嗪(150/12.5)治疗的情况下血压正常,+ FHx ASCVD。2014年8月,TBP 1,BASDAI 1.6,重新开始打高尔夫球。2015年9月,因胸痛送急诊,下侧壁STEMI,血管成形术,植入左回旋支支架。2015年10月,对乙酰氨基酚500mg pm,TBP 1,BASDAI 4。

心血管疾病研究显示,NSAID具有不同的作用。AS患者发生血管死亡的风险比(HR)为1.36(脑血管死亡HR为1.60,心血管死亡HR为1.45)。生存曲线也显示AS患者的生存期减少。然而,他汀类药物对HR具有负面影响。长期使用NSAIDs具有预防心血管疾病的作用,但短期NSAIDs治疗则没有这种保护作用。

如果我必须停用NSAIDs,有什么替代药物可用?一项法国多中心研究显示,使用TNF 抑制剂可降低NSAID评分或导致停用NSAIDs。

为什么我应该考虑使用生物制剂治疗我的AS?AS症状包括疼痛、僵硬和疲劳,治疗的目标是改善功能和生活质量。一项使用BASDAI的系统性综述显示,生物制剂(TNF抑制剂)能够更有效地达到这些目标。早期使用TNF抑制剂可降低放射学进展率(根据mSASS评分测定)。

如果不用生物制剂,我们能做什么?病例研究4:DA先生(60岁男性建筑检查员),具有以下病史:克罗恩病(年龄14岁;1972年)、前葡萄膜炎(1974年)、轴向和外周关节炎及B27+(1976年)、remicade治疗使AS和CD降低而CRP<3(2008年)、手部感觉异常和步态改变(2012年)。X线图像显示晚期放射学AS。2012年1月,MRI颅脑和脊柱扫描:原发性进行性MS。2012年2月,停用remicade。2012年8月,AS急剧增加,TBP 10,NBP 10,BASDAI 9,CRP 75。利妥昔单抗被认为是AS的二线治疗药物。2013年1月,利妥昔单抗1gm IV x2,随后每6个月1次(q 6 mo)。2013年6月,TBP、NBP和CRP降至12,CD保持不变,使用氨吡啶治疗MS。

我应该考虑手术治疗我的髋部疼痛吗?病例研究5:VI女士(41岁希腊女性),患有FMF(秋水仙碱),8岁时发生IBP(NSAIDs),24岁后脊柱活动度降低,BASDAI 1.6(僵硬>疼痛),TBP 1。颈部和腰部存在高度局限性融合,但疼痛较少。髋部X线图像对应髋部疼痛,在髋关节置换术后,目前行走没有疼痛。

我应该考虑手术治疗我的背部吗?病例研究6:ES女士(43岁女性),B27+,2002年对腰痛进行治疗,使用英夫利昔单抗治疗AAU,英夫利昔单抗降低了BASDAI(0.08)、TBP(0)和AAU次数。然而,该患者由于AS伴进行性胸椎后凸而存在显著畸形,T10-L2减压术、经椎弓根椎体截骨术、T5~骨盆脊柱后凸矫正手术花费了9小时。手术成功,患者的生活质量得到明显改善。

我近期被诊断出AS,妊娠对我是否安全呢?AS患者的腰痛在妊娠早期得到改善,可能与人绒毛膜促性腺激素水平升高相关。在AS患者和对照者中观察到症状在妊娠中期和晚期出现恶化,这可能反映了下腰部的生物力学加载。妊娠似乎并不改变疾病活动性或妊娠后AS严重度。一项最新研究证实了这一结果,该研究发现AS患者的妊娠结局较好,未导致疾病活动性出现明显恶化。

我们将如何在妊娠期间管理我的AS?使用NSAIDs直至第30周,这是标准的做法。TNF抑制剂可在整个妊娠期间持续使用,没有安全性问题。

 

如果妊娠不会加重我的病情,那么我将AS遗传给我的小孩的几率有多大?在B27+人群中,AS发生率仅为2%;然而,如果一级亲属患有AS,则AS遗传风险可增至20%。此外,B27遗传风险为50%。总体而言,后代遗传AS的几率为10%,或者从更正面的角度上来说,后代将有90%的几率不会遗传AS。

饮食和AS。近期研究对这一议题进行了探讨。病例研究7:IN先生(36岁),患有AS。1993年(13岁)患有外周和轴向炎症;1994年 B27+,诊断JoSpA并接受MTX治疗2年随后停用;2003年轴向和外周炎症急性发作,经NSAIDs治疗无效,USs 4/5;2004年接受阿达木单抗治疗,CRP从 44降至0,BASDAI从7.6降至1.4;2013年BASDAI 2.1,CRP 0,mSASSS 0,接受低碳水化合物饮食,这一饮食似乎可延长其每2周1次(q2wk)的阿达木单抗治疗周期。

病例研究8:RS先生(58岁男性),B27+,CRP正常,SU’s 2/3,mSASSS 0,EAM 0。女儿患有IBS,进行低FODMAP饮食后获得缓解(停用NSAIDs,BASDAI从3.8降至1.5)。RS先生也尝试FODMAP饮食,并成功改善了病情。一项在家族性AS中探讨关节炎致病菌作用的研究对肺炎克雷伯氏菌进行了研究,但未发现与疾病免疫反应相关的支持性证据。一项随机试验使用益生菌疗法对63例脊柱关节炎患者进行治疗,但这项短期研究未观察到支持使用这种饮食的证据。然而,通过限制热量摄入和进行锻炼可导致肠道羟基丁酸增加,进而影响NLRP3炎症小体。

自从使用生物制剂后,我身上出现的这种皮疹是什么?病例研究9:MA女士(44岁女性),2014年7月首次来诊,因腰痛而被风湿病医生转诊过来。具有3个月的IBP史,近期急性发生重度前胸壁疼痛,因未被诊断为心脏病的心脏事件入院,骨扫描示胸骨柄连接处和右骶髂关节吸收明显,骨盆X线证实骶髂关节炎,予双氯芬酸75mg BID和吲哚美辛50mg TID,但治疗效果不佳。MRI扫描示胸壁内过度炎症,这是送急诊的原因。脊柱MRI的诊断改变也证实了症状和事件的原因。2014年8月,患者接受阿达木单抗治疗,IBP和前胸壁疼痛明显降低。2014年10月,发生掌跖脓疱型银屑病,因此改用依那西普。2014年11月,皮肤情况恶化,因此使用MTX和局部类固醇对皮肤病进行治疗。2014年12月,由于皮肤恶化,停用依那西普。2015年1月,开始使用赛妥珠单抗。2015年2月,患者因SpA急性发作及胸壁和背痛增加入院5天,停用赛妥珠单抗。2015年3月,开始使用优特克单抗。2015年4月,背部和胸部症状明显改善,但皮肤改善缓慢。

病例研究10:AN女士(33岁女性),nr-AxSpA,IBP经NSAIDs治疗未获缓解,B27+,无EAM。2015年1月,基线CXR和ppd阴性,阿达木单抗40mg sc隔周一次( qow)。2015年6月,足部和面部出现皮疹(肉芽肿性炎症伴坏死),抗酸杆菌阳性。皮肤非结核分枝杆菌感染,予克拉霉素和莫西沙星。

我需要为实习期进行免疫接种,但我现在正在使用生物制剂,我应该怎么办?DO先生(24岁医学生),B27+ nr-AxSpA,接受阿达木单抗治疗6年,症状得到很好控制,目前在儿童医院实习,腮腺炎常规免疫筛查显示无反应性。由于实习期需打MMR加强针,因此暂时停用阿达木单抗3个月,这导致实习期结束时出现显著致衰性问题,尽管MMR免疫成功。对于目前正使用这种药物但后续可能需要接种疫苗的任何患者而言,这是个需考虑的问题。在一些疫苗的接种方面提供了建议。

我有癌症史,使用生物制剂对此有何影响吗?病例研究11:OZ女士(65岁女性),1986年因乳腺癌进行乳房切除术,发生IBP及血清阴性关节炎和附着点炎,B27+,AAU 2年。2005年,诊断AS(IBP,Sus 3/2),经Enbrel治疗获得良好效果。2008年,诊断胃癌,进行胃切除术,停用Enbrel,CRP 31。2009年出现AS急性发作,ESR 128,CRP 103,BASDAI 9.2,24个活动性关节,MTX 25mg/周,芬太尼贴剂治疗4+颈痛,吗啡。 2010年后,重新使用Enbrel,疼痛和症状明显减少。