对1例27岁孕晚期患者行阑尾切除术

病例报告

 

患者为一名27岁的孕妇，停经33周，因逐渐加重的腹部疼痛而前来就诊。右侧髂窝压痛。血常规检查显示，瞬态白细胞增多至11.5 g/L(正常范围：4~11 g/L)，C反应蛋白升高至68 mg/L(正常范围：0~20 mg/L)。腹部超声检查显示，阑尾细，周围有浸润和流动液体，符合阑尾炎表现。

 

在将该患者列入急诊阑尾切除术名单时，她自述疼痛转移至左侧髂窝，而右侧症状完全消失。值班的妇科专家怀疑早产。将该患者转送至产科病房进行保胎处理，并在硬膜外麻醉后进行评估。在排除自然分娩的可能性之后，由于缺乏绒毛膜羊膜炎的征象并观察到胎儿正常，腹部疼痛原因仍然不明。在与妇科专家讨论后，对该患者进行了腹腔镜探查以确定诊断及在符合指征时实施阑尾切除术。

 

在脐带上插入1根12 mm套管针后，发现晚期蜂窝织炎性阑尾炎伴浑浊流动液体。向右侧季肋部插入1根5 mm套管针，向右侧腹部插入1根12 mm套管针。妊娠子宫的存在导致术野非常狭窄，由于子宫、膀胱和盲肠之间存在多处粘连，阑尾切除难度很大。

 

在完全切除阑尾之后，发现右侧腹壁结肠襞沟流出大量血液，由于无法准确判断出血部位，采取横式切口进行剖腹探查，发现紧邻右侧圆韧带有破裂的子宫曲张静脉。这一出血可能是由右手器械与子宫摩擦所致。采取四重缝合辅以止血敷料(Floseal，Baxter，Volketswil)未能成功止血。虽然该患者的血流动力学指标仍然稳定，但血细胞比容已降至12%。填塞子宫并行急诊剖宫产。分娩后，子宫活动性得以改善，在完成缝合及阑尾切除术后血止。该患者在术中的总失血量约为4 L，共输注了7个单位的红细胞、3个单位的新鲜冻血浆和1 g纤维蛋白原。不再需要额外输血。血细胞比容、血细胞计数和凝血功能检查结果见表1。母亲和新生儿未发生其他并发症而顺利出院，目前已随访6个月，均健康。

 

讨论

 

阑尾切除术是妇产科最常见的非产科手术，平均每1,500例孕妇会发生1例阑尾切除术，发生率与在非妊娠人群中相似。但在孕妇中诊断急性阑尾炎的难度更大，有资料显示，在妊娠期间实施的阑尾切除术有23%术中发现阑尾正常，而这一比例在非妊娠人群中仅为18%(P＜0.05)。这一现象的出现主要是因为，妊娠期生理与解剖的改变导致疼痛的强度和部位均不典型，而且妊娠期白细胞生理性增多、尿检常发现红细胞以及培养结果阳性往往具有误导性。

 

反复检查和(或)误诊可导致手术延迟，并增加阑尾穿孔的风险，后者往往伴随母亲并发症发生率(穿孔性阑尾炎 vs. 非穿孔性阑尾炎：52% vs. 17%)和胎儿死亡率(24% vs. 7%)大幅升高。另一方面，因误诊为阑尾炎而行阑尾切除术，则会带来至少与通常阑尾切除术相似的胎儿死亡率和早产率，这些并发症可能与手术本身和(或)被误诊的疾病有关。

 

一旦决定实施手术，就必须确定术式、开腹手术还是腹腔镜手术。对于孕早期和孕中期的阑尾炎患者，通常推荐选择腹腔镜手术，这样有助于在阑尾正常的情况下做出替代诊断。对于孕晚期患者，指南中的推荐意见则较为模糊。很多学者建议行开腹手术，尤其对于孕26~28周以上的患者，但越来越多的文献报道了孕晚期行腹腔镜阑尾切除术的成功案例。

 

部分研究显示，对于停经32~34周以内的孕妇可使用腹腔镜，但腹腔镜手术的中转开腹率较高、手术时间较长。因此，腹腔镜手术对于孕晚期患者并非首选。在术前诊断不明确的情况下可以对孕晚期患者实施腹腔镜手术，而一旦术中确诊为阑尾炎，我们更倾向于中转为Mc Burney手术(腹腔镜将指导手术部位)。

 

基于美国胃肠与内镜医师协会(SAGES)发布的指南，对妊娠女性行腹腔镜手术时应注意以下关键点：

 

1.     建议在术前和术后与产科会诊并实施胎心监护；

2.     患者应采取左侧卧位，以尽可能减轻妊娠子宫对腔静脉的压迫；

3.     CO2压力不得高于10~15 mmHg，理想状态下CO2压力应低于12 mmHg，以尽量减少胎儿酸中毒和改善母亲通气，不过首先必须保证有足够的术野；

4.     应通过碳酸波形图监测母亲CO2；

5.     应根据妊娠子宫的位置做好套管针放置预案；

6.     术中和术后应使用腿部加压装置，以尽量降低血栓性事件的风险；

7.     目前尚无妊娠期间使用普通肝素或低分子量肝素的相关数据，但预防性使用肝素已被证明是安全的；

8.     不建议采取预防性保胎措施，除非有早产的征象。

 

如果发生大出血，应积极采取止血措施，与创伤后大出血的处理方法相似。

 

根据上述观察结果，我们提出了一种简易的处理流程，旨在提高妊娠期急性右下腹疼痛患者的处理水平(见图1)。对于孕晚期阑尾炎患者，建议首选开腹手术。

 

表1 不同时间点的血红蛋白、血细胞比容、血小板和凝血情况

 

       正常值                  00:30      19:30      20:09      20:30(术前)      23:45(术后)         03:30      12:00      06:00

血红蛋白(g/L)        120~160              105          92           43            71                      133                       N/A           N/A         116

血细胞比容(%)      37~47                   30.8         27           12           20.7                    39.2                      N/A           N/A         32.1

血小板(G/L)           150~300              189          N/A          N/A          N/A                     116                       N/A           N/A         99

凝血酶原时间(%)  ＞70                      ＞100      N/A          N/A         86                       N/A                       ＞100     ＞100      N/A

国际标准化比值                                    1              N/A         N/A         1.06                     N/A                       1              1              N/A

部分促凝血时间(s)  26~37                 27.4        N/A          N/A         35                        N/A                       23.5        34.9         N/A

纤维蛋白原(g/L)      1.5~3.5                5              N/A         N/A         1.9                        N/A                      1.7           2.6           N/A


图1. 推荐的妊娠期右下腹疼痛处理流程

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对于孕晚期阑尾炎患者，是否首选腹腔镜手术？

孕晚期阑尾炎患者首选开腹手术。腹腔镜手术的中转开腹率较高、手术时间较长，仅作为术前诊断不明确情况下的选择，术中确诊阑尾炎后应及时中转开腹手术。