病案室

子宫切除术后呼吸增快

2009-08-07 17:37  发表评论

摘自:《内科会诊病例精粹》(主译:吴寿岭),北京大学医学出版社出版
 
患者,女性,46岁。主因子宫内膜癌行子宫和双侧输卵管卵巢切除术,手术顺利。术后第二天无不适主诉,但呼吸频率轻度增快,心率150/min
 
体格检查
 
T 37.2HR 125/minR 26/minBP 110/78mmHg。皮肤:正常,无瘀点及瘀斑。头颅和五官:正常,瞳孔等大。胸部:呼吸频率增快,肺部听诊呼吸音清,无哮鸣音、湿啰音及鼾音。心脏;心动过速,S1S2正常,于胸骨左缘主动脉听诊区可闻及2级收缩期杂音,不向颈部传导。腹部:腹壁柔软,腹部膨隆,肠鸣音减弱,无反跳痛及肌紧张,无脏器肿大。四肢:双下肢1度浮肿,霍曼斯征阴性。神经系统:神志清,定向力正常,四肢活动自如。
 
实验室检查
 
血细胞比容(红细胞压积)34%,血小板160 000/μl,血生化:正常。心电图:窦性心动过速,V4V6导联非特异性ST-T波改变,呈SQT图形(见图)。胸片:无渗出性阴影,心脏大小正常。血气分析:pH 7.44PaCO2 40mmHgPaO2 80mrnHg
 
 点击看大图
 
窦性心动过速SQT


心动过速最可能的原因是什么?还应该做哪些检查?
继发于术后深静脉血栓形成(deep venous thrombosisDVT)的肺栓塞(pulmonary embolismPE),应进一步行通气/血流灌注(V/Q)扫描或螺旋CT扫描检查。
 
讨论 
 
对于所有不明原因的心动过速或呼吸困难患者均应考虑PE的可能。PE常见的易感因素包括已知的高凝状态、妊娠、手术后、创伤和血液淤滞。恶性肿瘤、口服避孕药和长途旅行也被认为是引起PE的原因。
 
PE最常见的症状是呼吸困难或胸痛。晕厥可能存在中心性栓子,反之胸膜炎性胸痛表明可能是一个累及胸膜的远端栓子。患者可以表现为焦虑和心动过速,如果栓子较大,可出现血压下降,或出现明显的右心衰竭征象。
 
典型的SQT三联征是右心衰竭少见的心电图表现,右束支传导阻滞或右心前区导联T波倒置更为常见。胸片有助于排除与PE表现相似的疾病,如气胸或肺炎,但通常不能诊断PE
 
动脉血气分析提示低氧血症是肺功能下降的重要指标,但研究表明至少1/5PE患者PaO2和肺泡动脉氧分压差正常。低氧血症和肺泡动脉氧分压差增高时应进步进行其他检查。血浆D-二聚体酶联免疫吸附法测定是一项有价值的检查。如果D-二聚体测定方法用乳胶凝集法,认为是不恰当的。如果D-二聚体正常(<500ng/ml),可基本除外PE的诊断(如正常可排除90%的PE)。住院患者D-二聚体阳性不具有特异性,不能据此排除或诊断PE
 
对可疑PE患者应进一步行通气/灌注扫描和螺旋CT扫描。对于胸片基本正常的患者通气/灌注扫描最有意义(胸片有渗出或充血性心力衰竭表现者会降低诊断的可靠性)。通气/灌注扫描结果高度提示PE可能,通常是指至少有2个肺段的充盈缺损,而该部位通气良好;通气/灌注扫描中度可疑,而临床上高度怀疑的患者,应进一步检查或行螺旋CT或行肺动脉造影。尽管螺旋CT对于发现大的、中心性肺动脉栓子较敏感,但发现肺小动脉或外周肺动脉栓子的能力有限,文献报道其敏感性和特异性波动范围较大(敏撼性53%~100%,特异性81%~100)
 
其他检查包括下肢二维多普勒扫描,但对于下肢检查意义不大。超声心动图用于排除充血性心力衰竭的可能。核磁共振对诊断小血管栓塞很有价值,但费用较高。肺动脉造影仍然是诊断PE的金标准。
 
研究表明,对于未实行预防措施、非癌性妇科手术患者,DVT的发生率为6%~29%,PE的发生率为0.1%~0.7%。对于未实行预防措施、癌性妇科的手术患者,DVT的发生率为20%~38%,PE的发生率为1%~2%。
 
该患者通气/灌注扫描结果提示PE高度可能,通过氧疗及足量的肝素治疗,患者完全康复,出院后用华法林治疗。
 
临床要点
  1. DVTPE主要的危险因素包括妊娠、血流淤滞、高凝状态、创伤、手术。其他危险因素包括恶性肿瘤、既往有DVTPE病史、口服避孕药、乘车和飞机长途旅行。
  2. PE主要的症状和体征为呼吸困难、心动过速、胸痛、晕厥和胸膜炎性胸痛,患者也可以完全无症状。其他值得警惕的体征为呼吸频率增快、心动过速、焦虑和血流动力学改变。
  3. 尽管螺旋CT作为PE的一种诊断手段正在被接受,但通气/灌注扫描是PE最常用的诊断方法。
  4. 当应用全血黏附法测定D-二聚体阴性时,做出DVT的排除诊断是合理的,它是一种无创性检查方法。乳胶凝集法敏感性和特异性均较低,据此做出DVT的排除诊断具有更大的主观性。

                                                            (刘运秋译  张晓军校)

 
参考文献
  1. Wolfe MWSkibo LDGoldhaber SZPulmonary embolic diseaseDiagnosispathophysiologic aspectsand treatment with thrombolytic therapy. Curr Probl Cardiol 10585-6361993.
  2. Ferrari EThe ECG in pulmonary embolismPredictive value of negative T-waves in precordial leads. Chest 111537-5431997.
  3. Goldhaber SZDiagnosis of pulmonry embolism. Excerpta Medica 238-462000.
  4. Rathbun SWRaskob GEWhitsettTL et alSensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolismA systematic review. Ann Int Med 132227-2322000.
  5. Davis JDPreventiondiagnosisand treatment of venous thromboembolic complications of gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 184759-7752001. 
本书英文原版Medical Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0)

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学科代码:内科学   关键词:,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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