面罩通气麻醉竟导致胃穿孔？

面罩通气是全身麻醉诱导中的常用措施。但紧急情况下，如复苏或呼吸暂停时也会采取这种通气方式。一定不要忘记，这一貌似简单的措施也会带来危险并导致伤害。本文就报道了一例这样的情况。

 

1.  病例报道

 

42岁，女性，乳腺癌分期时发现可疑肺部肿物，拟异丙酚镇静下进一步行硬质支气管镜检查。操作开始后，患者出现呼吸暂停，求助于麻醉复苏同事。

 

复苏同事到达时，呼吸内科同事正在为患者进行球囊面罩通气。很明显，由于球囊很难压，所以需较大压力才可以进行球囊面罩通气。此外，患者仅有单发的、轻微的呼吸运动。生命体征方面，氧分压60%、血压90/60mmHg，心率120次。

 

复苏同事立即为患者插入口咽导气管，并在固定气道建立前继续通过球囊面罩进行辅助通气。迅速进行气管插管，操作顺利，直视下见导管位于声带之间。后通过吸入CO₂测定证实导管置入准确，将其固定于21cm深度。但要维持氧分压90%以上，则需提高吸气时最大峰值压力及平台期压力（50-60mmHg）。经鼻置入胃管，虽经气管镜协助，均未抽吸出气体或胃内容物。由于胃管未能减缓腹部显著膨隆的压力，且呼吸情况仍很危急，因此行腹部CT扫描[图1]。

 

CT见大面积气腹，向背侧延伸达10cm-很可能是胃穿孔所致，立即行急诊开腹手术。打开腹腔后，通气压力立即降至20-30cm水柱。此外，胃壁肌层可见7-8cm长的破裂口，粘膜面可见数毫米的小洞，缝合后关腹，患者送入术后监护病房。第二天转入普通病房。

图1.CT扫描，见显著气腹。

 

2. 讨论

 

很早以前就有与医源性胃穿孔有关的病例报道及研究。对医学文献的研究发现，医源性胃穿孔曾见于几种情形，均属严重并发症。该类病例可见于心肺复苏、口对口通气、食管置管、无意识患者应用鼻咽导管时。面罩通气后胃穿孔，仅查见三例报道。

 

Cassebaum等描述过一例口对口通气仅两次就导致胃穿孔的病例。这可能说明了口对口通气非常容易使得气体进入胃部（起始压力2.5cm水柱）。这也清楚的阐明了为什么（辅助通气时）容易出现胃胀气，尤其是球囊面罩通气很困难的情况下。Safar等也阐明了抬高下巴（托起下颌）并应用口咽导气装置可减少胃胀气。胃穿孔的另一并发症是导致气腹。

 

Barnes等通过动物实验阐明，腹内高压降低四肢末端及内脏血管的静脉回流，从而导致心输出减少、灌注减少。此外，压力的这种改变可导致膈肌进一步偏向于胸腔、进步一增加胸腔内压力。

 

本例报道中，很可能是由于通气欠佳导致强力球囊面罩给氧、使得气体进入了胃部，胃部压力增加、最终导致胃穿孔。穿孔后，气体直接进入腹腔，因此导致气腹及更加严重的肺通气问题。好在患者的血液动力学并未受到严重影响。

 

显著影响呼吸/通气及潜在血液动力学稳定性的严重气腹，做出可疑诊断后应进行一线治疗，随后进行急诊手术。

 

本例表明，即使看似简单的措施如面罩通气，也有导致伤害的可能。一定要识别出相关并发症并迅速治疗。

 

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