腹部钝性创伤后4个月迟发肾结肠瘘

病例报告

 

患者，男，年龄36岁，主诉为排尿时有气泡。此前4个月时曾因在交通事故中受伤而在另一家医院接受了为期1个月的保守治疗。那一家医院的影像学检查结果显示，仅有左肾受伤(Ⅳ/Ⅴ级)和肾周血肿，无肾结肠瘘(见图1)和血气胸的证据。

 

图1 腹部受伤后的CT扫描显示左肾受伤(Ⅳ/Ⅴ级，黑箭头)和肾周血肿(白箭头)。

 

体格检查和实验室检查结果未发现提示肾结肠瘘的特异性表现。除了数天来尿中有气泡之外，该患者无肠道或泌尿系统紊乱。

 

我们在膀胱镜检查中发现弥漫性黏膜水肿(提示膀胱炎)和气泡喷射进左侧输尿管口，但在膀胱中和左侧输尿管口周围未发现粪便(见图2)。静脉肾盂造影检查显示，左侧结肠有造影剂聚集。经皮肾造口术顺行肾盂造影检查显示，左侧输尿管形态正常但结肠脾曲造影剂拥挤(见图3)。腹部和盆腔CT显示，左侧肾盂和膀胱有多个气体影，结肠脾曲有炎症改变(见图4)。右肾造影增强正常，无异常发现。

 

图2 膀胱镜显示气泡喷射出左侧输尿管口(箭头)。

 

图3 顺行肾盂造影检查显示从左侧肾盂通往近端降结肠的瘘管。造影剂反流进降结肠(箭头)。

 

图4 腹部和盆腔CT显示左侧肾盂有1个气体影(黑箭头)。

 

对该患者诊断为肾结肠瘘，继而经腹腔入路行左侧第11肋间切开。瘘管周围的结肠脾曲和降结肠与肾脏紧密粘连。在左侧肾盂和结肠脾曲之间确定瘘管，行部分结肠切除术。无证据显示瘘管的形成与异物有关。肾脏下部呈坏死样改变，肾脏实质被淡黄色炎性组织所取代。由于肾门和肾盂周围重度粘连和瘢痕形成，行左肾切除术。

 

病理学检查显示，在切除的结肠和肾脏周围存在重度炎症改变。随访12个月，该患者一般情况良好，术后未发生任何并发症，肾功能正常。

 

讨论

 

既往已有多例穿刺性创伤、肾结石、医源性肾损伤和肾病后发生肾结肠瘘的报道。对现有文献进行检索发现，约有100例肾消化道瘘的报道，其中肾结肠瘘是最常见的，约占60%。其他可与肾脏之间发生瘘的部位包括食管、胃、十二指肠、小肠、阑尾和直肠。多数情况下，肾结肠瘘是由肾脏疾病所致，而与钝性肾脏创伤相关的肾结肠瘘则极少见诸报道。本例患者为腹部钝性创伤后延迟4个月发生肾结肠瘘，尚属首例。

 

根据既往报道，创伤是肾消化道瘘的病因之一，而医源性损伤(包括对肾脏系统的手术和经皮操作)也可导致肾消化道瘘。曾有学者报道1例枪伤所致炎症改变引起肾十二指肠瘘。本例患者在肾脏受创后4个月内未发现有瘘道形成，且未出现特异性症状和体征。钝性创伤后延迟出现的瘘道极其罕见。

 

瘘的诊断需要影像学评估。逆行肾盂造影检查已成为确诊瘘的一种重要影像学手段。据报道，通过静脉尿路造影检查和上消化道检查确诊的瘘分别仅占14%和15%，而多达64%是通过逆行肾盂造影检查发现的。不过，近年来瘘的诊断方法有明显变化，我们是通过膀胱镜检查怀疑肾消化道瘘，并通过CT扫描确定瘘道的。

 

这例患者瘘道形成的机制尚不明确，有2种可能：1. 钝性腹部创伤伴有降结肠损伤，导致肾脏周围炎症和引起局部脓肿，侵蚀进入肾脏血肿并形成瘘道；2. 肾盂可能漏至肾周，肾脏下部形成局部脓肿，继而导致与结肠间形成瘘道。不过该患者在前一家医院拍摄的CT片显示，造影剂并未从肾脏漏出，提示第一种机制的可能性更大。

 

肾消化道瘘的治疗选择有很多，应根据患者的情况作出个体化选择。一些学者报道，对于早期获得诊断的医源性穿孔和瘘道形成，包括抗生素在内的非手术治疗即可治愈。Herbert等人报告，采用输尿管支架、引流和经皮肾造瘘术对肾结肠瘘进行保守治疗取得成功。但Ginsberg等人报告，对肾消化道瘘患者进行保守治疗的效果不佳。手术治疗包括肾切除术、瘘道切除术、受累肠道切除联合肠吻合术。由于肾门和肾盂周围有重度纤维化、瘢痕形成和炎症改变，并考虑到保守治疗可能带来持续感染和脓毒症等远期并发症，我们对本例患者实施了肾切除术和部分结肠切除术。

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本例患者瘘道形成的最可能机制是什么？

钝性腹部创伤伴有降结肠损伤，导致肾脏周围炎症和引起局部脓肿，侵蚀进入肾脏血肿并形成瘘道。