病案室

老年糖尿病肾病诊治 谨慎更需个体化

作者:复旦大学附属华山医院 顾勇 上海市第五人民医院 李社冉 来源:医师报
2013-11-17 10:50  发表评论

适合年轻患者的强化降糖、强化降压等治疗方案在老年患者或许并不适用。制定适合老年糖尿病肾病患者的临床实践指南是目前迫切需求,期待新型糖尿病肾病治疗药物的研发带来曙光。

典型病例

主诉 男性,75 岁。主因为“反复泡沫尿、下肢浮肿 2 年,加重 2 周”入院。

现病史 近 2 年反复出现泡沫尿、双下肢对称性凹陷性水肿,同时有视物模糊、双足麻木感,不伴肉眼血尿。近 2 周无明显诱因下出现泡沫尿、下肢水肿加重。

既往史 2型糖尿病病史10年余,平时予格列吡嗪缓释片5 mg/d联合二甲双胍缓释片0.5 g/d,空腹血糖8~10 mmol/L,餐 后 血 糖 10~12 mmol/L。高血压病史 10 年余,予硝苯地平控释片 30 mg/d,血压150~160/70~80 mm Hg。

体格检查 血压 150/70mm Hg,体质指数26.2 kg/m2。眼睑轻度水肿。两肺听诊无异常。心率 90 次 /min,心律齐,各瓣膜区无杂音。双下肢中度凹陷性水肿。痛觉、触觉减退。

辅助检查 尿液检查:尿蛋白++,尿糖+,尿红细胞阴性,24 h尿蛋白2.882 g,尿微量白蛋白/肌酐665.76 mg/g。血 液 生 化 检 查: 白 蛋 白25.9 g/L, 肌 酐 190μmol/L,尿 素 氮 10 mmol/L, 尿 酸403μmol/L;总胆固醇 4.19mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 3.03 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.78 mmol/L,甘油三 酯 1.15 mmol/L; 空 腹 血糖 10.3 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1c)9.0 %。肿瘤标志物、免疫指标、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。眼底检查示左眼糖尿病视网膜病变,双眼视网膜动脉硬化。肾脏超声检查示双侧肾脏缩小,左侧 4.5 cm×8.8 cm,右侧4.6 cm×9.2 cm,皮髓质分界欠清。肌电图示双下肢感觉神经传导速度减慢。同位素肾图示双肾灌注可,功能重度受损,排泄延缓,肾小球滤过率28.47 ml/min,左、右肾分别为13.37 ml/min、15.1 ml/min。

临床诊断 (1) 2 型糖尿病,糖尿病视网膜病变,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病Ⅴ期,慢性肾脏病(CKD)4 期;(2)高血压病 3 级,极高危。本病例为老年男性,有高血压及糖尿病病史,出现蛋白尿、血肌酐升高、下肢水肿,结合存在糖尿病视网膜病变、周围神经病变和缺乏肿瘤、自身免疫疾病及血管炎等证据,考虑患者为糖尿病肾病。

治疗过程 优质低蛋白饮食:患者体质指数偏高,平日休息为主,每日总热量25 kcal·kg-1·d-1, 患 者 为CKD 4 期,蛋白质摄入量推荐 0.8 g·kg-1·d-1,脂肪摄入量 0.8 g·kg-1·d-1,其余热量由碳水化合物提供。每日总热量 1500 kcal,碳水化合物 219 g、蛋白质 48 g、脂肪48 g,三餐按1/5、2/5、2/5分配。

控制血糖:患者健康状态一般,推荐 HbA1c< 8%。患者有肾脏、眼底、周围神经并发症,建议使用胰岛素降糖。三餐前皮下注射短效胰岛素早 10 U、中 8 U、晚8 U,联合睡前皮下注射中效胰岛素 6 U。

控 制 血 压: 目 标 值< 140/80 mm Hg, 可 选 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂及利尿剂。患者有下肢水肿,可用托拉噻米消肿利尿。故予硝苯地平控释片30 mg/d 、缬沙坦 80 mg/d联合托拉噻米5 mg /d降压。

控制血脂:患者低密度脂蛋白胆固醇>2.08 mmol/L,需他汀治疗,每晚睡前口服阿托伐他汀钙 20 mg。

控制蛋白尿:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有良好的降低蛋白尿和降压作用,已应用缬沙坦80 mg/d。

治疗 2 周后,患者下肢水肿消退,病情稳定,血压130~140/70~80 mmHg,空腹血糖7~8 mmol/L,24 h尿蛋白1.3 g。

专家解读

限制蛋白质摄入:优选高生物价优质蛋白,定标定量

高蛋白饮食可导致糖尿病肾病患者蛋白尿增加及肾功能恶化。美国糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南(KDOQI)推荐,糖尿病及 CKD 1~4 期患者蛋白摄入量为 0.8 g·kg-1·d-1;CKD 5 期患者,开始透析前蛋白质摄入量在0.6 g·kg-1·d-1,血液透析后蛋白质摄入量为1.2 g·kg-1·d-1,腹膜透析者蛋白质摄入量为1.2~1.3 g ·kg-1·d-1;多食用高生物价优质蛋白。

降糖目标及策略制定:须考虑预期寿命、并发症等多重因素

UKPDS 证实,强化降糖治疗可减少慢性微血管并发症,早期良好的血糖控制还有长期后效应,但未覆盖 65 岁以上患者。纳入部分老年糖尿病和血管疾病患者的ADVANCE和VADT发现,强化治疗组(目标 HbA1c<6.5%)较标准治疗组的肾脏终点事件显著减少,但主要心血管事件和死亡无明显差异。

ACCORD 显示,血糖接近正常范围者死亡率增加,强化降糖组严重低血糖风险明显增加,而主要心血管事件及肾脏终点事件明显下降。截至目前,尚无确切研究证实不同血糖控制水平对老年糖尿病肾病、肾功能恶化、心血管事件或死亡的影响。

美国糖尿病学会共识及KDOQI 指南均提出,老年 2型糖尿病患者降糖目标应将预期寿命与并发症考虑在内。

☆健康状态良好的老年患者,目标 HbA1c< 7.5%,空腹血糖 5~7 mmol/L。

☆健康状态一般患者,如合并多种慢性病、≥ 2 种日常生活活动障碍、轻中度认知损害,目标 HbA1c< 8.0%,空腹血糖为 5~8 mmol/L。

☆健康状态极差者,如长期接受治疗、合并终末期慢性病或中至重度认知损害、合并≥ 2 种日常生活活动障碍,目标 HbA1c< 8.5%,空腹血糖为5.5~10 mmol/L。

降糖策略:生活方式改变,如戒烟、限酒、规律体育活动及必要的饮食调整;降糖药物要根据药物不良反应、低血糖风险、患者耐受性、依从性、药物易得性 / 价格、并发症或其他危险因素等方面进行选择。对已进入 CKD 3~5 期患者,应减量或停用二甲双胍、阿卡波糖、部分磺脲类药物。

血压控制 : 对减缓糖尿病肾病进展、减少事件至关重要

40%~90% 糖尿病肾病患者伴高血压,且患病率随肾脏病进展而升高。证据表明,将收缩压从 170 mm Hg 降至150 mm Hg 可使老年糖尿病患者心血管风险显著下降,血压降至< 140 /80 mmHg 还可带来更多益处。ACCORD 研究发现,收缩压< 120 mm Hg 与< 140 mm Hg 相比,主要心血管事件发生率无差异,但卒中发生率有显著差异,主要存在于 65 岁以上患者。

老年 2 型糖尿病患者降压目标值是 140/80 mm Hg;健康状态极差患者,降压目标值为150/90 mm Hg。老年糖尿病患者的低血压风险很高,这与盐和水摄入减少,通过呼吸和排泄丢失的盐和水增多、自主神经功能障碍易出现体位性低血压等有关。

不合理使用降压药物也是发生低血压的一个重要原因。指南推荐肾素 - 血管紧张素系统(RAS)阻滞剂和利尿剂作为初始治疗,但要注意肾功能及血钾变化,伴有肾动脉狭窄者要慎用及禁用。此外,糖尿病肾病患者达到理想血压的难度较大,常需服多种降压药,二氢吡啶类钙拮抗剂是联合用药选择。

调脂治疗:建议用于健康状态良好或一般的老年患者以改善远期预后

目前尚缺乏老年糖尿病患者调脂干预的大型随机对照试验,证据大多来自纳入部分老年糖尿病患者的亚组分析。他汀干预的心血管益处在用药1~2 年出现,提示他汀或可在预期寿命较长的老年人群使用。

2012 年发布的老年糖尿病共识推荐,健康状态良好和一般的老年患者使用他汀治疗,而健康状态极差的患者需要综合考虑带来的益处是否在预期寿命年内。目前,非他汀类药物可减少糖尿病患者主要心血管事件的证据极其有限。

ACCORD 研究发现,他汀基础上加用非诺贝特并未带来额外益处。糖尿病非诺贝特干预研究也未发现大于 65 岁患者可从中获益。

新型治疗药物:疗效、安全性仍待验证

晚期糖基化终产物抑制剂  研究表明,口服吡哆胺可减缓2 型糖尿病小鼠蛋白尿及肾小球病变进展,保护肾功能。抗炎药物 研究显示,己酮可可碱具有降低蛋白尿、保护肾脏的作用。

蛋白激酶C 抑制剂 蛋白激酶 C-α 及蛋白激酶 C-β是糖尿病肾病新药研究潜在靶点。研究发现,RAS 阻滞剂联合特异性蛋白激酶 C-β 抑制剂 Ruboxistaurin 可使糖尿病肾病患者蛋白尿及估算肾小球滤过率较基线水平下降。

糖氨聚糖 舒洛地特可防止糖尿病引起的白蛋白尿及肾小球基底膜增厚,研究中取得良好的降低蛋白尿的效果。

内皮素-1拮抗剂Avosentan(SPP301)是目前唯一的用于研究治疗蛋白尿的新型内皮素 -1 拮抗剂。2 期临床试验表明,其可增强 RAS 阻滞剂降低蛋白尿的效果。3 期临床试验因 Avosentan 可致显著液体潴留而被终止。

进展至终末期肾病:可行肾脏替代治疗或移植手术

糖尿病肾病患者进入终末期肾病,应行肾脏替代治疗,但由于高血压、心血管病、视网膜病变、贫血等并发症与合并症多、病情重,其预后较非糖尿病患者差。

目前提倡放宽糖尿病肾病患者透析指征,肌酐清除率降至 15 ml/min 或伴明显胃肠道症状、高血压和心衰不易控制者即可开始透析。血液透析和腹膜透析总体生存率相近。年轻、并发症少者,可选择肾移植或胰肾联合移植,5 年生存率和生活质量优于透析。

学科代码:内分泌学与糖尿病 肾脏病学   关键词:老年;糖尿病;肾病,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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