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咳嗽、乏力伴活动后气急2个月，影像示双肺间质性改变——长海病例

2009-06-27 12:37  发表评论

病例提供：第二军医大学附属长海医院呼吸内科  
 
整理：董宇超 李强
 
老年男性，69岁，因“咳嗽、气急2个月余”就诊。患者于2008年6月初起无明显诱因下出现咳嗽、乏力伴活动后气急，初为重体力活动后气急，之后症状进行性加重，并出现下蹲后不能起立，咳嗽伴少许黄脓痰、无咯血，无发热、盗汗、胸痛。外院门诊行胸部CT示：“发现两上肺弥漫性病变，伴两侧胸腔积液”。门诊以“两上肺结核可能”于2008年8月13日收入我科病房。起病以来，精神委靡，胃纳差，睡眠可，大小便无异常，体重下降5kg。既往体健，吸烟800支/年。有结核病患者可疑接触史，无毒物、粉尘、放射线等接触史。否认糖尿病、高血压病史。无家族性遗传病史。
 
诊治经过
 
入院体检：T 36.7℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 100/70mmHg。神清，消瘦，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大。两侧呼吸运动对称，触诊语颤相同，两肺听诊两下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，叩诊两下肺浊音，心前区无隆起，心尖搏动无震颤，心界正常，心率88次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，未见杵状指，双下肢肌萎缩，肌力五级-，无浮肿。神经系统检查（-）。
 
辅助检查：血常规（2008-8-14）：WBC 6.77×109/L，G 68.2%，L 20.1%，EO 3.4%，HGB 135g/L；血气分析：（2008-8-13，FiO2 2L/min)PH7.41，PCO2 37.5mmHg，PO2 71.8mmHg，BE：-0.4；肝功能：白蛋白34g/L，球蛋白32g/L，LDH 298U/L；血IgE： 214u/L（正常值<150u/L），IgA：5.66 u /L；补体C4：0.35g/L；CRP：36.2mg/L；ESR：38mm/H；RF、ASO、ANCA、ANA、ENA抗体均阴性；SACE： 33U/L（正常值<35U/L）。B型钠尿肽：20.4mg/L（正常值<80mg/L）；肿瘤标记物：CA125 72.5u/ml，CEA、CA19-9等均正常；肌酶谱2次均正常；痰找抗酸杆菌阴性；血寄生虫抗体全套正常；两次痰真菌涂片、培养均未见真菌。痰细胞计数及分类：中性粒细胞35%，嗜酸粒细胞1%，淋巴细胞6%，巨噬细胞58%。心电图：窦性心律。B超：肝、胆、胰、脾、肾未见异常，双侧胸腔积液。肌电图：双侧肌肉可见短棘波相电位，提示：肌源性损害。肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍。OT试验1∶2,000，1∶10,000均阴性。
 
2008年8月14日胸部增强CT：两肺间质性病变伴纵隔和两肺门淋巴结肿大，伴两侧胸腔积液，两下肺膨胀不全，较门诊胸部CT无明显改变（图1）。
 
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图1  2008年8月14日胸部CT提示：以两上肺为主的两肺间质性病变伴纵隔和两肺门淋巴结肿大，伴两侧胸腔积液。A.（主动脉弓层面）：双上肺间质性改变，右侧胸腔积液，左侧胸膜增厚；B.（右肺动脉层面）：隆突下及右侧肺门淋巴结肿大，双侧胸腔积液；C.（下肺静脉层面）：双下肺实质损害不明显，双侧胸腔积液；D.（主动脉根部层面）：双侧肺门淋巴结肿大，双侧胸腔积液。
 
支气管镜检（2008-08-15）：双侧支气管黏膜轻度炎性改变（图2）。于右上叶开口处行黏膜活检，病理示：黏膜被覆假复层纤毛柱状上皮，细胞无明显异型，其下可见平滑肌及小片混合性腺体，由浆液腺及黏液腺构成，部分腺体嗜酸性变。支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞分类：中性粒细胞18%，淋巴细胞5%，正常值巨噬细胞62%，柱状纤毛上皮3%，全片观察部分区域嗜酸粒细胞增多，约占有核细胞12%。灌洗液淋巴细胞分类CD4：18.32%，CD8：53.97%。BALF及刷检找抗酸杆菌、真菌及脱落细胞均为阴性。根据上述检查结果临床诊断肺结核、结节病、肺真菌感染均依据不足。
 
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图2  支气管黏膜轻度充血，表面光整，无狭窄及新生物。A. 右侧小隆突水平；B. 右中间支气管远端水平。
 
入院后给予阿奇霉素抗感染治疗3日，后改用莫西沙星抗感染治疗10日，自觉气急症状略有好转，复查肺部CT，提示病变无明显好转。于2008年8月23日行右侧胸穿检查：胸水性状淡黄色较澄清、胸水常规：细胞总数：3,500×106/L，有核细胞：2,800×106/L，中性粒细胞：15%，淋巴细胞：67%，巨噬细胞：18%。胸水ADA：4U/L，LDH：225U/L，总蛋白：37G/L，葡萄糖：7.5mmol/L，氯化物：104mmol/L，涂片未见抗酸杆菌。2008年8月26日胃镜检查提示：慢性萎缩性胃炎（胃窦），食管黏膜上可见白斑。涂片见真菌孢子及菌丝。复查血常规（2008-8-26）：WBC：6.48×109/L；G66.4%；L19.8%；EO 4.6%；HGB128g/L。
 
患者病因诊断不明确，抗感染治疗无效，为明确诊断，决定对肿大的肺门淋巴结行活检以获得病理学依据。对肺门、纵隔淋巴结活检可选择胸腔镜、纵隔镜手术或经支气管针吸活检（TBNA）。根据CT表现该患者右肺门肿大淋巴结适合行TBNA（图3A），遂于9月1日再次行支气管镜检查，采用组织穿刺针对右侧肺门淋巴结行针吸活检（图3B）。病理提示：右侧肺门淋巴结上皮样细胞肉芽肿性改变，未见干酪样坏死（图4）。
 
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图3  A. 右中间支气管上段前方见肺门淋巴结明显肿大，适合TBLB；B. 于右侧小隆突下方行穿刺活检。
 
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图4  右侧肺门淋巴结上皮样细胞肉芽肿性改变，可见多核巨细胞（细箭头）及类上皮细胞（粗箭头）未见干酪样坏死（HE染色，×100）。


诊断是什么？
结节病（II期）。
 
诊断依据：1. 影像学检查可见肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，伴有肺内网状、片状间质性改变。2. OT试验阴性。3. 组织活检病理证实为结节病。
 
评述
 
（一）结节病概述
 
结节病是一种病因未明，多器官受累的肉芽肿性疾病。其特征为病变部位T细胞和单核巨噬细胞积聚、活化和非干酪性类上皮样肉芽肿代替正常组织结构。多见于年轻人及育龄妇女；寒冷地区多发，热带地区发病率较低；北美、南欧、和日本等地的发病率在10/10万～40/10万，瑞典发病率最高达64/10万；我国平均发病年龄为38.5岁，其中30～40岁占55.6%，男：女为5：7。
 
结节病的肺部病理改变一般可分为3个阶段：肺泡炎阶段，表现为以CD4 淋巴细胞为主的间质性炎症；非干酪样肉芽肿形成；以及肺间质纤维化。对活动性病变的患者尤其是在肺泡炎阶段，行支气管肺泡灌洗，灌洗液中可见CD4+T淋巴细胞增高，CD4/ CD8比值增高。其对活动期结节病的诊断敏感性达69.1%，特异性为56.3%。 在活动性结节病还有外周血血管紧张素转换酶（SACE）升高，其阳性率可达50%～75%。
 
根据中华医学会呼吸病学会结节病学术组于 1994 年修订的结节病诊断标准，临床可将胸内结节病分为四期：0期，占结节病的10％～15％，胸部X线学正常，常以肺外表现起病；Ⅰ期，约占40％，肺门淋巴结肿大为特征，但无间质浸润的证据；Ⅱa期，占30％～50％，双侧肺门淋巴结肿大和肺浸润影，浸润病变通常表现为细线状影像和细网状结节影，上叶多见，多沿支气管、血管走行，呈中心分布。Ⅱb期，约占15％，间质浸润而无肺门淋巴结肿大的表现。Ⅲ期：广泛的瘢痕化和囊性变，表现为肺门向上方收缩，肺容积减少。
 
结节病合并胸膜病变临床较少见，发生率在2%～4%，表现为胸腔积液、气胸和乳糜胸，其中胸腔积液多为单侧病变，右侧多于左侧，双侧胸腔积液较少见。
 
作为一种全身性疾病，结节病可以累及肺外多个器官和系统，包括上呼吸道、唾液腺/泪腺、内分泌系统、眼、皮肤、肝脏、神经系统、血液系统、肌肉/骨骼系统、肾脏等。其中累及肌肉者可表现为肌病。
 
（二）建立诊断的思路及影响诊断的干扰因素
 
1. 建立诊断的思路
 
该患者的临床表现主要为两上肺为主的间质性损害和纵隔、双侧肺门淋巴结肿大。对肺部间质性损害临床常见的疾病包括：间质性肺炎、嗜酸细胞性病变、肉芽肿性疾病、结节病、结缔组织病的肺部损害、特殊病原体感染等；而对双侧肺门及纵隔淋巴结肿大则要考虑淋巴瘤、结节病、实体瘤淋巴结转移、肺门纵隔淋巴结结核等疾病；如果将肺间质损害和对称性肺门纵隔淋巴结肿大作为一个有机的整体进行分析，则自然会将结节病的可能放在首位予以考虑。对于部分淋巴瘤的患者，虽然在出现肺门纵隔淋巴结肿大的同时也会合并肺内侵犯，但多为增殖样或浸润性改变，单纯间质性损害较少见。
 
2. 影响诊断的干扰因素
 
本例患者之所以在院外和入院早期未能明确诊断主要与以下因素有关：①病变以双上肺为主，故门诊曾考虑为肺结核可能。②结节病好发于年轻人、女性占多数，而该例患者为老年男性，不在结节病好发人群范围内。③患者出现了结节病较少见的一些临床表现，如双侧胸腔积液、肌病等，干扰了临床思路。④患者BALF中CD4+T淋巴细胞和CD4/ CD8比值无增高，并且SACE在正常水平，导致在入院早期一度排除了结节病的可能。患者之所以会出现上述情况，是因为本例患者的肺部病变已进入到纤维化期，提示结节病已处于于非活动期，故而BALF中CD4细胞水平、外周血SACE水平等指标出现了假阴性结果，误导了诊断的形成。⑤患者胃镜检查发现了食管念珠菌感染的迹象，将临床鉴别诊断的思路向真菌感染误导，延误了结节病诊断的确立。
 
（三）启示
 
通过对本例患者诊断过程的回顾和分析，可以有以下启示：①对于有两种以上临床表现的患者，如果将各种临床表现孤立地进行分析，将会给确立诊断带来不必要的困难；而将其作为一个有机的整体加以分析，则可缩短对患者的诊断路径，提高诊断的效率。②对一种疾病的认识，应该将其视为一个动态变化的过程，并在这一变化过程中去认识各种临床表现及检验指标所代表的意义。只有这样才能真正做到灵活应用掌握的临床信息，避免机械的诊断分析。③对于一些临床长期不能明确诊断且伴有明显器质性损害的患者，应积极地采用一些有创的方法，获取组织学和病原微生物学标本，以尽快明确诊断。在各种有创方法的选择上应优先选择创伤程度轻，且花费少的手段。这同时也要求我们当代的临床医生应努力掌握更多的临床诊断技能，从而更好的为伤病员服务。
 
参考文献
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学科代码：呼吸病学　　　关键词：,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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