simon J. Walsh：CrossBoss & stingary导管联合应用开通前降支中段慢性完全闭塞病变1例

病例资料

患者，男性，63岁，主诉反复胸痛11月余。2014年11月患者因反复胸闷胸痛至我院住院治疗，期间行冠状动脉造影及支架植入术：行左冠状动脉造影见左主干未见明显狭窄；左前降支近段管壁不规则，中段完全闭塞，可见自身桥侧枝供应闭塞段中远段，第一对角支近段狭窄80％；左回旋支中段狭窄30％，远段局限性狭窄60％，钝缘支细小。行右冠状动脉造影未见右冠明显狭窄，左室后支及后降支未见明显狭窄，远端可见至前降支远段的侧支循环。尝试左前降支植入支架，未成功。此次为再次介入治疗收住入院。病程中，患者无畏寒、发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无咯血，无黑便、便血，食纳睡眠尚可，大小便基本正常。

既往史

疾病史：幼儿时患小儿麻痹症，现双下肢不能活动；高血压史9年，血压最高180/110 mm Hg，服用施慧达、波依定降压治疗，血压控制不佳；糖尿病史6年，不规则服用格列齐特缓释片、拜唐苹降糖治疗，血糖控制尚可；双侧甲状腺切除术后，未服用优甲乐替代治疗；有双侧肾动脉狭窄、双侧肾结石病史1年。有痛风病史多年。

体格检查

T ：36.5℃，P ：84次／分，R：20次／分，BP ：160/100 mm Hg。神清，精神尚可，呼吸平稳，营养中等，表情自如，发育正常，自主体位，应答流畅，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率84次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。神经系统体征阴性。

入院诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；2. 高血压病、2型糖尿病、双侧肾动脉狭窄、脊髓灰质炎后遗症、双侧肾结石、双侧甲状腺切除后。

造影结果

2015年10月23日：左主干远段狭窄30％；左前降支近段弥漫性病变，狭窄80％，中段起完全闭塞，第一对角支近段狭窄80％；左回旋支中段狭窄30％，钝缘支未见明显狭窄（图1）。右冠粗大，右冠优势型，管壁不规则，近段狭窄30％，左室后支、后降支未见明显狭窄，右冠提供前降支远段侧支循环（图2）。

手术过程

患者于心导管室取平卧位，常规消毒铺巾，2％利多卡因局部麻醉。穿刺右侧桡动脉，置入6F动脉鞘，6F JR3.5指引导管无法到达右冠口，换入6F AL1.0指引导管送至右冠口，穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，8F EBU3.5指引导管至左冠口，行左、右冠状动脉造影。向患者家属详细交代病情并商量后决定进一步行左冠介入治疗。

送Sion blue导丝联合CrossBoss?CTO专用穿透微导管通过闭塞病变送至第二对角支远段（图3），尝试FielderXT-A、Pilot 150、Miracle 12导丝调整CrossBoss?CTO专用穿透微导管的角度后到达病变（图4、5），取Quantum3.0×12 mm球囊以12 atm锚定撤出微导管后，送入Stingary导管至前降支中段（图6、7），Stingray专用穿刺导丝穿刺回真腔,之后交换成Pilot 200导丝，成功将Pilot 200导丝送至前降支远段，对侧造影证实导丝位于血管真腔（图8、9），整个CTO开通时间38分钟。

经135 cm Corsair微导管换入Sion blue导丝至前降支远段，取Sprinter 2.0×15 mm球囊以10～16 atm×10 s逐段扩张后（图10、11、12），经微导管换Sion导丝送至前降支远端，取Sprinter Legend 2.5×20 mm球囊于前降支病变处10～16 atm×10 s逐段扩张，复查造影示恢复前向血流（图13），于前降支中段至左主干远段串联植入Promus Element2.5×38 mm、3.0×38 mm依维莫司药物支架，分别以10～12 atm×15 s扩张释放（图14、15），再取Sapphire NC3.5×12 mm及Quantum 4.5×8 mm非顺应性球囊以10～16atm×10 s扩张塑形（图16），复查造影示前降支中段支架远段狭窄80％（图17），遂于前降支远段串联植入PromusElement 2.25×12 mm依维莫司药物支架（图18），稍回撤支架球囊以16 atm×10 s再次扩张，复查造影示支架扩张满意，支架植入处无残余狭窄，前降支前向血流恢复通畅，TIMI血流3级（图19、20）。右冠造影提示血管无受损。

手术成功，拔鞘，以8F Angioseal血管闭合器封闭股动脉穿刺部位，以桡动脉压迫器充气14 ml于桡动脉穿刺部位压迫止血，术中用肝素6500 U，三代显260 ml，术终血压128/72 mm Hg、心率70次／分，患者无不适主诉，术后注意局部渗血情况和生命体征监测。右下肢制动6小时。