肉毒中毒引起儿童极速进展至全身麻痹一例报道

肉毒中毒是一种严重的神经麻痹性疾病，难以正确诊断，尤其是儿童。本文报道一例A型肉毒中毒患儿，迅速进展至昏迷样无知觉和呼吸衰竭状态。仔细体格检查提示可能为肉毒中毒，电生理检查，包括脑电图和反复神经刺激试验，进一步支持此诊断。由于肉毒中毒而住院治疗对患者情绪有明显影响，精神心理支持治疗非常关键。

 

1.     引言

 

肉毒中毒是罕见但严重的麻痹性疾病，由革兰氏阳性菌、厌氧菌、产芽孢杆菌属肉毒杆菌产生的神经毒素引发。迄今，已鉴别出7种中免疫特异性毒素（A-G）。临床上可见4种类型的综合征：（1）食用被肉毒毒素污染的食物而引起的食物源性肉毒中毒（2）肉毒杆菌定植于伤口并局部产生毒素而引起伤口肉毒中毒；（3）肉毒杆菌肠道定植并产生毒素而引起婴儿肉毒中毒；（4）成人肠道肉毒中毒毒血症是成人肉毒杆菌肠道定植和产生毒素的极少见类型。所有类型的肉毒中毒本质上均表现为相同的临床症状。平民生物防御工作组对肉毒中毒的经典三联症描述如下：（1）对称性下行性弛缓性麻痹伴明显延髓麻痹 （2）体温不高 （3）感觉中枢明确。延髓麻痹总结为“4Ds”：复视、吞咽困难、构音障碍和发音困难。自主神经功能障碍包括便秘、尿潴留，也可能发生瞳孔散大。据观察A型中毒患者的症状可能比B型毒素中毒患者的更严重，病程更迁延，由于A型毒素可引起终板电位频率严重下降。本文在此报道一例儿童A型肉毒毒素中毒病例，患儿在2小时内发生极速进展的昏迷样状态和呼吸衰竭。

 

2.   病例报告

 

患儿，4岁8月龄，既往体健，是台湾南部的原住民。住院当天，凌晨3:00AM醒来并主诉突发下腹痛；患儿母亲试图给他服用boterasu以缓解症状，但因患儿呕吐未起效。此后，患儿神智迅速恶化，被立即送入当地医院急诊室（ER）。大约5:00 AM患儿到达ER，神智昏睡，嘴唇紫绀，心动过速，双侧瞳孔散大、对光反射消失。立即对患儿进行气管插管，收入儿科重症监护病房（PICU），初步诊断为急性脑病。脑脊液（CSF）分析和毒素筛查包括安菲他明、巴比妥酸盐、甲基苯丙胺、三环类抗抑郁药、苯二氮卓类药物，阿片类、可卡因和对乙酰氨基酚均为阴性。头颅计算机断层扫描显示轻度脑水肿。但是患儿父母未提供外伤病史。所有疫苗接种，包括脊髓灰质炎疫苗，均按时接种。由于可疑存在不明原因的中枢神经系统（CNS）损伤，患儿在当天转至我院儿科重症监护病房进行进一步评估和治疗。在我院PICU，详细体格检查和神经测试提示四肢麻痹、瞳孔散大以及深部腱反射（DTR）和对光反射消失。由于无呕吐反射及自发排尿，留置鼻胃管（NG）和Foley导尿管。全身麻痹伴有DTR消失提示肉毒毒素中毒。将患儿血清送至台北疾病预防和控制中心（CDC，中国台湾）进一步确诊。脑电图检测显示主要为7Hz波，与昏迷特征不相符（图1）。反复神经刺激试验（RNST；50 Hz持续10秒）发现为电-增量反应（图2）。因此，高度怀疑为肉毒毒素中毒。2天后CDC报告为小鼠致死性试验阳性，给予250ml/d肉毒杆菌抗毒素共3天。在第7天CDC的毒素中和生物分析结果最终确诊为A型肉毒毒素中毒。追溯患儿进食史，被污染食物可能包括花生酱、巧克力酱、乳酪、汉堡、热狗、金枪鱼罐头和人工奶油，但均未分离出肉毒毒素。患儿无法记起曾在外面捡食过任何食物。第7天患儿有自发面部运动和睁眼，随后DTR和肌肉力量逐渐恢复。第8天患儿可通过面部表情和发声进行沟通。第20天顺利脱离呼吸机，第27天拔除鼻胃管。第29天恢复自发排尿和排便，第50天患儿出院，出院时在有搀扶下可站立数秒，但瞳孔反射仍非常缓慢。

图1 脑电图（EEG）显示主要为7Hz波无明显电压抑制

图2 对拇短展肌进行反复神经刺激试验（RNST），结果显示7次50Hz电刺激10秒后有增量反应。

 

3.   讨论

 

该例为中国台湾过去10年来罕见的儿童食源性肉毒中毒病例。临床病程表现为急性发作，2小时内迅速恶化为昏迷样状态和呼吸衰竭。因此临床资料有限，鉴别诊断相对困难。根据详细体格检查和神经测试，主要表现为全身麻痹、自主神经功能障碍、DTR消失，提出假设性诊断。当患者同时表现为急性发作的对称性下行性四肢麻痹、无感觉障碍、自主神经功能障碍时，即使病程进展迅速，必须考虑肉毒中毒的可能性。但肉毒中毒的确诊检测需要在患者血清、呕吐物、胃分泌物或粪便中证明毒素存在，多需数天方能确诊。因此电生理检测可提供支持性证据，将严重的肉毒中毒与其他在早期有昏迷样中枢神经脑病的疾病相鉴别。该患儿有昏迷表现，但脑电图结果未提示严重皮层抑制。重度肉毒中毒造成该患儿全身麻痹无法对任何刺激有反应，即使其处于清醒状态。在一些病例已应用RNST来检测肉毒中毒，也作为脱离呼吸机的指导指标。该患儿应用RNST在快速率下（50Hz 10秒）成功检测到电增量反应，再次提示RNST有助于肉毒中毒的诊断。应尽早给予肉毒抗毒素，由于抗毒素可减轻神经麻痹的进展并缩短呼吸机辅助通气的时间。

 

由于肉毒中毒可表现为急性弛缓性麻痹（AFP），应与其他引起AFP的疾病相鉴别。首先应排除脊髓灰质炎，尤其在儿童。脊髓灰质炎的特征性表现为非对称性麻痹和CSF脑脊液细胞增多。格林巴利（Guillain Barre´）综合征（GBS）通常继发于感染，表现为上行性麻痹、感觉异常、有时表现为自主神经功能异常。在GBS时CSF蛋白水平升高而无脑脊液细胞增多。横贯性脊髓炎特征为感觉障碍，继而发生麻痹和扩约肌障碍，也应与肉毒中毒想鉴别。

 

患儿从昏迷样状态恢复后，触诊时易于紧张，需要母亲陪伴和肢体接触。这可能与他住院2天内接受的有创性治疗有关，当时认为患儿处于昏迷状态。从危重疾病恢复的儿科患儿可能存在因为疾病、长期住院和有创性治疗而引起的精神心理问题。这些心理或情绪问题（焦虑、过激行为、睡眠障碍）会严重影响日常行为。因此精神心理支持对重度肉毒中毒的患儿非常重要，因为在恢复过程中可能存在创伤后应激性疾病。

 

由于临床表现和疾病病程的多样性，做出肉毒中毒的正确诊断是对医生的挑战，尽管该病是一个重要的公共卫生主题。EEG和RNST对肉毒中毒的早期诊断可能有帮助，正如该患儿所示。同时也应重视该病患儿的精神心理后遗症，但仍需更多研究来明确其远期影响并制定治疗共识。

 

爱思唯尔版权所有 未经授权请勿转载！