糖尿病治疗中个体化降糖方案1例

2013年发布的《美国临床内分泌医师协会糖尿病诊疗路径》中提出了更严格和更明确的空腹血糖控制目标。不过，该文也重点强调空腹血糖目标并非一成不变，而应基于年龄、合并症、糖尿病病程、低血糖风险、患者积极性、依从性、预期寿命等因素而进行个体化调整。医生面对成千上万的糖尿病患者，每个人的病种、疾病特点、家庭环境、治疗时的状况和期望值都不尽相同。因此医生在为患者治疗的过程中，需要在标准化诊断的基础之上，再配合个体化的“对症下药”。事实上，随着对糖尿病病理的不断了解，以及糖尿病治疗领域循证医学新证据和新降糖药的不断涌现，可供医生和患者选择的降糖药物种类繁多。因此，如何选择最适合的一款药物，成为许多患者感到困惑的难题之一。

我们在一例体重进行性增加的中青年女性患者中应用艾塞那肽，血糖控制良好、无明显不良反应，且体重减轻。为大家介绍如下：

病史及相关资料

病例简介：38岁，女性，社区医生，糖尿病病史3年。目前二甲双胍（0.5 g，tid）治疗中，但食欲亢进、体重进行性增加。

体格检查：身高166 cm，腰围103 cm，体重90 Kg，体重指数（BMI）32.7 Kg/m2；血压120/70 mmHg，心率70次/分；心肺腹部查体未见明显异常，双侧足背动脉搏动正常；腹部超声示中度脂肪肝。

其他相关情况：高血压病史4年，目前服用坎地沙坦酯片；否认吸烟史及饮酒史；父母均肥胖并患有糖尿病，父亲有心血管疾病。

实验室检查：空腹血糖7.1 mmol/L，餐后2h血糖11.9 mmol/L；糖化血红蛋白7.5%。尿常规检查尿糖（+），酮体（-），24h尿微量蛋白23 mg；肝肾功能大致正常，甘油三酯2.8 mmol/L，总胆固醇6.3 mmol/L，低密度脂蛋白3.5 mmol/L。OGTT及胰岛素释放实验结果如下图，并据此测得胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）为3.09，β细胞功能指数（HOMA-β）为35.7%。

初步诊断

2型糖尿病合并

     ▶      脂质代谢紊乱

     ▶      腹型肥胖

     ▶      脂肪肝

原发性高血压

病例特点

▶  患者具有腹型肥胖，自述体重呈进行性增加趋势，且食欲亢进、工作性质决定了运动量不足；

▶ 实验室检查见胰岛素分泌有高峰，但高峰延迟，符合糖尿病早期改变；

▶ 存在胰岛素抵抗，并伴胰高血糖素的不恰当分泌；

▶ 伴高血压、脂质代谢紊乱、脂肪肝等代谢性疾病，同时为心脑血管事件高危人群；

▶ 患者自身为医务人员，且经济条件好，治疗依从性好。

诊疗思考

结合该患者前述特点，本例治疗中应注意从两个层面进行治疗和防控。

单纯从糖尿病的防控角度来说：

☆ 健康的生活方式是糖尿病长期控制的基础：加强糖尿病健康生活方式宣教，并嘱患者忠实执行；

☆ 降低血糖永远是糖尿病治疗中首当其冲的指标。

☆ 降低血糖的同时，应注意现有并发症的治疗：调整血压、调整血脂（继续应用坎地沙坦酯片及他汀类药物）。

从整体角度来说：

☆ 制定降糖方案时，应更有针对性：如本例，应注意延缓其胰岛功能衰退，并注意降低心血管危险性。

综合上述考虑，为患者制定降糖方案如下：

☆ 艾塞那肽（5 μg，bid；后根据血糖变化调整为10 μg，bid）

☆ 二甲双胍（0.5 g，tid；后根据血糖变化调整为0.5 g，bid）

选择艾塞那肽的理由：

▶ 理论研究表明，艾塞那肽具有多种降糖机制，且可以带来减轻体重的额外获益；

▶ 目前艾塞那肽类药物已经进入主流的糖尿病治疗指南中，在糖尿病治疗中有着举足轻重的地位；

▶ 循证医学研究表明，艾塞那肽除降低血糖外，长期应用可以改善β细胞功能。

疗效监测

1. 近期血糖监测（mmol/L）

2. 长期疗效监测

复查 OGTT 及胰岛功能试验，计算胰岛素抵抗指数及 β 细胞功能指数结果如下：

诊疗体会

▶     艾塞那肽加二甲双胍的降糖方案应用方便，患者依从性好；

▶     该方案可以持久控制血糖，并有降低体重、保护β细胞功能的效果；

▶     糖尿病治疗中，应注意结合患者个体状况及意愿、血糖特点、降糖目标及经济等多方面因素，进行个体化方案制定。