病案室

周圣华:反复急性心肌梗死直接PCI术后并发支架内亚急性血栓治疗1例

作者:周圣华 来源:《门诊》杂志
2016-03-08 07:04  点击次数:4861发表评论

兰州军区乌鲁木齐总医院 周圣华

病例资料

患者,男性,1953年8月24日出生,2015年1月29日17∶05入院。患者自诉于当天下午16∶00左右在单位上班时突发心慌、胸痛,为左胸部闷痛不适,疼痛无放射性,伴左上肢乏力、酸困、全身大汗,无恶心、呕吐,持续1小时左右不缓解,被家人急送至我院急诊科就诊,心电图提示“急性前壁心梗”,血常规、心梗三合一及CK未见异常,CK-MB57 U/L,经我科会诊后以“急性前壁ST段抬高心梗”收入,急诊行冠脉造影检查示(图1、图2):冠脉右优势型,左主干未见明显异常,前降支近段完全闭塞,回旋支远端中度狭窄,右冠近段原支架植入处未见明显狭窄。征得患者及家属同意后行前降支PCI术,植入2.75 mm×23 mm DES支架(图3)。术后收住我科CCU病区。病程中患者精神差,无意识丧失。

既往史:否认高血压、糖尿病病史。2014年5月22日因“持续性胸闷2小时”以“急性下壁ST段抬高心梗”收入我科,急诊冠脉造影提示“冠脉右优势型,左主干未见异常,前降支、回旋支未见异常,右冠近段闭塞(图4、图5),术中于右冠闭塞病变处植入3.0 mm×29 mm DES支架(图6)。术后规律服用阿司匹林100 mg/日,氯吡格雷75 mg/日,自行停服用他汀类药物。吸烟史40年,20支/天,2014年5月戒烟。入院进行常规检查。

入院治疗

本次入院检查:血常规:WBC 25.81×109/L,HGB172 G/L,PLT 328×109/L;cTNI<0.1 ng/ml;Myo<20ng/ml;CK:100 IU/L;CK-MB:57 IU/L;血钾:3.9mmol/L;血肌酐:73 μmol/L;血糖:9.3 mmol/L。心电图检查示:窦性心律,V1~V4 ST段抬高,V1~V2 R波消失,呈QS型。

患者既往有急性心肌梗死病史;典型心绞痛症状;典型心电图改变;心肌损伤标志物动态演变。初步诊断:急性冠脉综合征,急性前壁ST段抬高型心肌梗死,心功能Ⅱ级(Killip分级);冠心病,陈旧性下壁心肌梗死,右冠PCI术后;应激性糖尿病?GRACE评分175分,高危,院内死亡风险>5%;Crusade评分47分,高危,出血风险11.9%。

诊疗方案:阿司匹林肠溶片300 mg嚼服,氯吡格雷300mg口服,瑞舒伐他汀20 mg口服;急诊冠脉造影及直接PCI术(前降支近段植入DES一枚)。

PCI术后主要用药:阿司匹林100 mg口服1次/日;氯吡格雷75 mg口服1次/日;瑞舒伐他汀钙10 mg口服1次/日;美托洛尔6.25 mg口服2次/日;福辛普利2.5 mg口服1次/日;替罗非班0.1 μg/(kg·min)持续泵入36小时。

 

术后第4天清晨6∶50,患者突然诉有闷、气短、胸痛不适,且逐渐加重,无意识丧失。

急查床旁心电图:窦性心动过速,前壁(V1~V5)导联ST段抬高,室性早搏。处理策略:对症治疗,急诊冠脉造影检查,血栓抽吸、球囊扩张及IABP植入。急诊造影示左主干未见明显异常,前降支近段支架植入处闭塞,可见血栓影,前向血流TIMI 0级(图7)。

支架内亚急性血栓形成后PCI过程:导丝通过及血栓抽吸导管植入并行多次抽吸;3.0 mm×12 mm球囊扩张(12atm、14 atm各1次),冠脉内注射替罗非班12 ml;未再植入支架,最终造影结果(图8)。

术后进行血栓弹力图测定:血小板抑制率(氯吡格雷)99.8%、血小板抑制率(阿司匹林)87.1%。虽然血栓弹力图测定结果并未提示存在阿司匹林抵抗和氢氯吡格雷抵抗,但基于患者病史特点(2次STEMI)及此次PCI术后支架内亚急性血栓形成并发症的发生,建议将氯吡格雷75 mg/日替换为替格瑞洛片90 mg 2次/日。术后主要服药:阿司匹林100 mg口服1次/日;替格瑞洛90 mg口服2次/日;瑞舒伐他汀20 mg口服1次/日(3 d后改为10 mg 1次/日);美托洛尔缓释59.375 mg口服次/日;曲美他嗪20 mg口服3次/日。2015年10月28日电话随访,患者恢复情况良好。

病例总结

本例患者是老年男性,无高血压、糖尿病病史,冠心病的突出危险因素是吸烟史。患者在1年多时间内先后发生2次不同部位急性ST段抬高心肌梗死(1次下壁,1次前壁),虽然2次均及时行直接PCI治疗,但对患者的心功能及生活质量影响较大(第2次心梗后发生左心衰竭)。第1次直接PCI时发现右冠血栓负荷重,行血栓抽吸治疗。术后患者自行停用他汀类药物。8个月后突发二次心肌梗死,可能原因与既往长期大量吸烟等不良生活习惯及未遵医嘱服药治疗有关(LDL-C未达标)。第2次直接PCI时前降支闭塞血管血栓负荷并不重,故未行血栓抽吸治疗,但术后第4天清晨发生支架内亚急性血栓形成,经急诊血栓抽吸及球囊扩张后前降支前向血流恢复到TIMI 3级,未再植入支架,术后患者一度出现急性左心衰竭,经积极药物治疗康复出院。

用药经验:1. 替格瑞洛是新型P2Y12受体拮抗剂,起效快,结合可逆,对血小板的抑制作用显著。对于急性心肌梗死患者,建议尽早使用、长期服用,减少支架内血栓的发生或再次心肌梗死的发生。2. LDL-C早达标有利于减少MACE。

病例讨论

寿锡凌教授: 本例患者在半年内发生了3次心梗,处理的结果非常好。很多问题,看似处理得不合理,但是术者也考虑到了这些问题,并做出了合理的选择。患者第一次发生心梗时,造影检查不是很严重,半年后再发心梗,是否与患者停用了他汀类的药物有关。且是前降支再发心梗,而不是植入支架的右冠,是否可以考虑是手术导致了炎性因子的激活,进而激活了血小板。多项研究证实,患者植入支架后,其他血管出现问题,多是由于手术使得机体的炎性因子得到了激活导致的。从整个手术过程看,可能是选择的支架小了且没有进行充分的后扩张才会在术后再发心梗。对于这样的急性心肌梗死患者,直接使用替格瑞洛进行强化抗血小板治疗会更好,国内外的指南都推荐,对于急性心肌梗死患者,首选替格瑞洛进行抗血小板治疗。

王海燕教授: 针对此病例,用球囊进行预扩不如用球囊进行后扩,进行后扩会使支架的贴壁效果更优于预扩的效果。患者术后第5天即出现支架内血栓是否与过早停用替罗非班有关?亦或者是选择的支架较小,贴壁不良。另外,对于血小板增多的情况,我们会更倾向于进行血栓弹力图检测。个人认为,在双联抗血小板治疗方面,基因检测对于临床用药没有太大的指导意义。

李尚俭教授: 患者术后的血糖比较高,后续是否有进行追查,有没有进行糖尿病的明确诊断?

周圣华教授: 患者入院时血压偏低,情况比较紧急,还未来得及使用硝酸甘油,就直接植入支架了。支架植入后造影未见残余狭窄及支架膨胀不全,前降支前向血流TIMI 3级,此时进行高压后扩张有可能造成慢血流或者无复流的发生,且植入支架后,观察到患者的临床症状(胸痛)明显改善,血流动力学稳定,故未再做其他(如高压后扩张、血管内超声检查等)处理。患者第一次植入支架时血糖不是很高,出院后血糖基本上维持正常,后续随访时也未发现血糖升高,考虑系应激性的血糖升高,未干预。

学科代码:心血管病学   关键词:周圣华,反复急性心肌梗死,PCI术后,并发支架内亚急性血栓治,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
顶一下(0
您可能感兴趣的病例
    发表评论网友评论(0)
      发表评论
      登录后方可发表评论,点击此处登录