胡厚源：替格瑞洛用于急性St段抬高心肌梗死围术期治疗1例

第三军医大学西南医院 胡厚源

病例资料

患者，男性，60岁，90 kg。患者主诉：活动后胸闷1月，胸痛5小时。患者于2014年3月7日晨练时突感胸痛，胸骨后疼痛、压榨感，伴气促、出汗不适，舌下含服硝酸甘油后缓解，数分钟后胸痛症状再次加重，无晕厥、呕吐、大汗等。遂来我院门诊就诊，门诊行心电图提示前壁、高侧壁心肌梗死。立即以“急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死”收入心内科。

危险因素（相关疾病）：高血压病（3级 极高危）；2型糖尿病。高血压史20年，最高血压达200/100 mm Hg，平素服用“硝苯地平缓释片20 mg，1次／日”控制血压，血压控制情况尚可。个人史：吸烟40年，约每日20支，饮酒40年，平均每日约200 ml。ECG示Ⅰ、aVL、V1～V6导联ST段抬高。

查体及实验室检查：体温：36.5℃；脉搏：107次／分；呼吸：20次／分；血压：108/91 mm Hg；身高：170 cm。

发病5小时：CK 473.40 IU/L，CK-MB 50.60 IU/L；cTnT 0.331 μg/L。

发病24小时：CK 5946.60 IU/L，CK-MB 406.40IU/L；cTnT＞10 μg/L。发病36小时：NT-pro BNP4579.0 pg/mL。入院当天血生化：Cr 116.0 μmol/L（正常值范围：40～97 μmol/L）；胱抑素C 1.12 mg/L（正常值范围：0.3～1.05 mgl/L）；K+ 3.11 mmol/L。入院第2天：TG 2.48 mmol/L；Tch 5.14 mmol/L；HDL-C 0.65mmol/L；LDL-C 3.46 mmol/L；HbA1c 6.6％。

初步诊断：急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死，Killip分级Ⅰ级；高血压（3级，极高危）。

诊断依据：老年男性，有心绞痛史，以胸痛为主要表现，胸骨后压榨感，持续不缓解；ECG提示：窦性心动过速，广泛前壁及高侧壁心肌梗死；有高血压病史、吸烟等高危因素；2型糖尿病（可能）。

术前用药：阿司匹林300 mg嚼服；替格瑞洛180 mg口服；普通肝素3000 U iv；可定10 mg口服；倍他乐克12.5mg口服；埃索美拉唑（耐信）40 mg iv。

手术过程

冠脉造影示（图1、图2）：LAD近段闭塞；LCX弥漫性斑块形成，中段及中远段狭窄60％；RCA弥漫性斑块形成，近段重度狭窄约90％。治疗策略：LAD近段闭塞处行PTCA及支架植入术；LCX中远段中度狭窄处，不需处理；RCA严重狭窄段，择期行PCI。用2.0×20 mm Sprinter Legend球囊进行预扩张，于LAD中段、近段分别植入3.0×18 mm、3.5×23 mm的Firebird2支架，14 atm扩张（图3）。术后即刻放置IABP（40 cc，Arrow international），72 h后撤出。

RCA处理：用2.0×15 mm Ryujin Plus球囊预扩张，于RCA近中段植入2.5×30 mm Endeavor Resolute支架，14atm扩张（图4）。PCI术后及随访术后给药情况：肠溶阿司匹林100 mg qd；替格瑞洛90mg bid；瑞舒伐他汀10 mg qd；盐酸贝那普利2.5 mg qd；盐酸曲美他嗪；螺内酯20 mg qd；呋塞米20 mg qd；卡维地洛5 mg bid；阿卡波糖50 mg tid。

术后随访：TG 1.68 mmol/L；Tch 3.58 mmol/L；HDL-C 0.84 mmol/L；LDL-C 2.31 mmol/L。hsCRP8.53 mg/L。Cr 124.0 μmol/L（正常值：40～97 μmol/L）；胱抑素C 1.33 mg/L (正常值：0.3～1.05 mg/L）；K+ 5.10 mmol/L；eGFR 53.72 ml/min/L（正常值范围：80～120 ml/min·L）。

2014年3月24日超声心动图：RVOT 31 mm，RV 20mm，AO 34 mm；IVS 7.0 mm，RA 36 mm，LAD 49mm；LVDd 63 mm，LVPW 6.3 mm，EF 0.42，FS21％；肺动脉收缩压（估测）55 mm Hg；二尖瓣（重度）、三尖瓣（中度）返流。

2015年1月16日超声心动图：RVOT 32 mm，RV 25mm，AO 30 mm；IVS 7.0 mm，RA 43 mm，LAD 52mm；LVDd 69 mm，LVPW 7.3 mm，EF 0.38，FS18％。肺动脉收缩压（估测）62 mm Hg；二尖瓣（轻度）、三尖瓣（重度）返流。

病例总结

患者有高血压、吸烟等危险因素，血压控制尚可，但一直未采取冠心病一级预防，尤其是未进行抗血小板治疗。急性胸痛发作首先考虑ACS。ECG提示：Ⅰ、aVL、V1～V6导联ST段显著抬高，且aVR导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段显著下移，提示左主干或LAD近端闭塞。CAG检查证实为LAD近端闭塞。患者为急性ST段抬高型心肌梗死，需要紧急开通闭塞血管，遂于术前给予替格瑞洛负荷量（180 mg）进行强化抗血小板治疗。术后立即放置IABP，对于术后8小时发生急性左心衰的成功救治十分重要。并于1周后进行RCA的支架植入。但出院3天后（AMI发病后2周）因严重肺部感染，心衰加重（NT-pro BNP 27,709 pg/ml）再次住院2周。后续DAPT 12个月，已随访1.5年，心功能2级，情况良好。

病例讨论

王海燕教授： 患者入院时可能就有心源性休克。对这类患者，应该在血氧饱和度不是很好的情况下，就开始使用呼吸机。整个手术过程还是比较顺利的，也可以考虑在造影剂总量不超过250 ml的情况下，将右冠同时处理。若患者已有心源性休克的前兆，在使用β受体阻滞剂时可能会有些禁忌。因患者术后发生了急性左心衰，可以适当延长IABP的植入时间，这样对患者心功能的恢复会更好一些。另外，放完支架后，前降支远端的血管还有一定程度的痉挛，对TIMI血流有些影响，建议冠脉内使用少量的硝普钠可使血流恢复得更好些。总体来说，这个病例的处理非常好，包括术后的管理工作，做得也很到位。

胡厚源教授： 患者第一次植入支架时，Killip分级Ⅰ级，且右冠的TIMI血流是3级，在这样的情况下，就未考虑处理右冠。

寿锡凌教授： 此例患者是广泛的前壁心梗，发病急。术后又出现了急性左心衰，射血分数比较低（42%）。在这样的情况下，第七天就进行第二次手术还是有较高风险的。最好在病情更稳定的情况下，再进行第二次手术。临床上，对于两次手术间隔的时间，没有明确的规定，多是根据患者的病情及术者的经验来判定。对于替罗非班的应用，不建议常规的急性心梗都使用，但是对于血栓负荷较重的患者还是需要使用。同样，血栓抽吸术的选择，对高血栓负荷的患者，建议使用；而血栓负荷不重的患者，建议进行球囊扩张即可。