病案室

解亚楠:支架内血栓替格瑞洛应用1例

作者:解亚楠 来源:《门诊》杂志
2016-04-21 10:58  发表评论

解放军第252医院 解亚楠

一、病例资料

患者,女性,41岁,因“突发胸痛10个月,再发3天”于2014年6月14日前来我院就诊。患者10个月前无明显诱因突发胸痛,自觉心前区呈紧缩感,症状持续不缓解,就诊于他院,诊断为“冠心病;急性心肌梗死”,行回旋支PCI术,植入1枚支架。院外患者规律口服阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀等治疗,无不适。3天前患者无明显诱因出现胸闷、咽喉部烧灼感,自服“硝酸甘油”后数分钟缓解,遂就诊于我院门诊,予行冠脉CTA成像示:旋支支架植入术后;前降支近段重度狭窄伴节段性非钙化斑块;右侧冠状动脉近段轻度狭窄伴节段性非钙化斑块,收入院治疗。患者既往体健,无吸烟、饮酒史,无家族史。

患者体格检查无明显异常;心脏彩超示各房室内径正常,室间隔与左室后壁厚度正常,左室下、后壁内膜面回声增强,运动减低,余室壁运动幅度正常;实验室检查示血小板高于正常值,其他无明显异常。初步诊断为:冠心病;不稳定性心绞痛;陈旧性心肌梗死;冠脉内支架植入术后。

二、诊疗经过

入院后给予阿司匹林0.1 g qd+硫酸氢氯吡格雷片75mg qd+阿托伐他汀钙片40 mg qd+盐酸咪达普利片5 mgqd+富马酸比索洛尔片2.5 mg qd+单硝酸异山梨酯片20 mgtid,并于2014年6月17日行介入治疗。

术中冠脉造影示:冠脉呈右优势型,左主干无明显狭窄,前降支近中段见弥漫性狭窄85%,第一对角支开口偏心狭窄80%,第二对角支未见狭窄。血流TIMI 3级。回旋支原有支架通畅,未见明显狭窄、增生,血流TIMI 3级。右冠近段管状狭窄50%,血流TIMI 3级(图1)。术中于前降支病变处植入2.5×28 mm Excel雷帕霉素洗脱支架1枚。手术顺利完成,术后造影如图2所示。

术后加用低分子肝素钠注射液6 KU皮下注射q12 h。

三、病情变化

患者于2014年6月21日早8∶00突发胸闷,急查心电图、心梗三项阴性,考虑患者可能存在支架内血栓形成,给予氯吡格雷300 mg口服,替罗非班6 ml/h静脉泵入,立即行急诊冠脉介入治疗。半小时后复查心电图示V1、V2导联抬高,下壁V4~V6导联压低。造影示左主干无明显狭窄,前降支原有支架内血栓,血流TIMI 0级,第一对角支开口偏心狭窄80%,第二对角支未见狭窄,血流TIMI 3级(图3)。回旋支原有支架通畅,未见明显狭窄、增生,血流TIMI 3级。

沿导丝引入Rebirth血栓抽吸导管反复吸栓,吸出多量碎沫状血栓,冠脉内注射替罗非班,造影显示前降支支架内血栓消失,前降支全程血流恢复,血流TIMI 3级,患者症状明显好转。手术结束。术后查血栓弹力图提示:AA抑制率56.8%,ADP抑制率15.4%。予调整硫酸氢氯吡格雷片75mg bid口服治疗。

患者出院后3个月遵医嘱将硫酸氢氯吡格雷片改为75 mgqd,术后1年停用。继续规律口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等治疗,无不适症状。2015年12月6日,患者再次无明显诱因出现咽痛症状,无明显胸闷、胸痛,症状持续不缓解,就诊我院急诊科查心电图:窦性心律,V2~V6导联ST段压低,化验心梗三项阳性(TNI 1.06 ng/mL),收入院治疗。根据患者既往手术史及各项检查,考虑其可能发生支架内再狭窄,随即给予替格瑞洛常规剂量进行抗血小板治疗。应用3日后患者血常规示血色素9 g,大便潜血试验阳性,随即停用。

四、专家点评

解亚楠医师: 因我院替格瑞洛应用经验较少,针对此类患者,如存在出血状况,是应继续应用氯吡格雷(应用经验较多),抑或是减少替格瑞洛剂量使用?

吕树铮教授: 首先,本例患者因一次实验室检查血色素9 g及大便潜血阳性即判断为消化道出血有欠周详,实验室数据有时可能存在误差,当化验数据出现异常时,应复查;其次,关于术后双联抗的持续时间,目前指南的推荐为至少12个月,即下限12个月,上限时间应根据患者具体情况而定;再者,患者回旋支曾行PCI术,当前降支出现狭窄或堵塞时,其处理应格外慎重,一旦出现支架内血栓,会发生灾难性后果,因此宁可出血也不能出现支架内血栓。此患者在PCI术后应用氯吡格雷出现支架内血栓,存在氯吡格雷抵抗,此种情况下,应持续应用替格瑞洛进行抗血小板治疗。

学科代码:心血管病学   关键词:解亚楠,支架内血栓替格瑞洛,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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