病案室

郭军:DES时代的单纯PTCA病例

作者:郭军 来源:《门诊》杂志
2016-04-22 10:18  发表评论

中国人民解放军总医院 郭军

病例1 亚急性支架内血栓1例

患者,男性,45岁,因“支架术后支架亚急性闭塞(第8天)”收入院。

患者伴血压、心率升高,持续几秒~2分钟不等。一月前夜间休息时出现胸闷,伴胸前区疼痛,呈压榨样,,于当地医院就诊,冠脉造影示RCA中段闭塞(图1),远端可见来自左侧侧支循环,并于右冠植入支架。3天后出院,一般状况可,按时服药。患者家中休息第2天再发胸痛伴大汗,持续时间达3小时余,急于当地医院就诊,入院时症状已缓解,查心肌酶正常。入院后持续静脉泵入替罗非班,入院第4天行冠脉造影示支架内血栓形成,反复尝试,导丝未通过,结束,建议CABG。现为进一步诊治前来我院就诊。既往吸烟史25年,无高血压、糖尿病病史。

入院后查超声心动图示左室射血分数:55%,阶段性室壁运动障碍(下后壁基底段)。血栓弹力图示AA抑制率25.6%,ADP抑制率77.1%;药物代谢酶CYP2C19基因*2/*2。给予阿司匹林0.2 g qd+替格瑞洛90 mg bid+替罗非班5 mg持续泵入。并于1周后行PCI术。

术中反复给予血栓抽吸及球囊扩张(图2),鉴于患者血流已恢复,支架内完全为血栓(图3),而血栓发生主要原因为药物抵抗,因此术者决定予以保守治疗。

患者出院后给予阿司匹林0.2 g qd+替格瑞洛90 mg bid+琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd+单硝酸异山梨酯缓释片40 mg qd+阿托伐他汀钙片20 mg qn。5个月随访患者一般状况良好,无任何不适症状,冠脉造影示血流良好,OCT示支架贴壁不良,给予球囊扩张处理,最终结果如图4。

病例2 晚期支架内血栓1例

患者,男性,52岁,因“活动后胸痛2周”前来我院就诊。既往高血压病史20年,糖尿病病史10年,高脂血症病史10年,吸烟史20年。入院诊断为:冠心病,初发劳力型心绞痛;高血压病;糖尿病;高脂血症。

患者曾行PCI术植入3枚支架。术后半年活动后再次出现胸痛,因程度不重,患者未曾在意。1年后入院复查,冠脉造影示支架闭塞,右冠至前降支及对角支侧支循环形成(图5)。术中行近端支架远段单纯球囊扩张(图6)。

患者药物代谢酶CYP2C19(*2)基因检测结果示*1/*2。将氯吡格雷替换为替格瑞洛。术后3个月随访示患者血流良好(图7)。

病例3 反复支架内血栓治疗1例

患者,女性,75岁,因“阵发性胸痛4年,加重1天”前来就诊。

患者自2009年出现胸痛,并于2010年5月19日于RCA串联植入3枚支架,5月21日于LCX植入2枚支架,LAD及LM植入两枚支架。患者术后规律用药,无胸痛胸闷症状。2011年于外院于肾动脉植入2枚支架,颈动脉植入1枚支架。

2013年4月,患者再发胸痛,诊断为“NSTEMI,心源性休克,室颤”,并于2013年5月8日行第三次单纯球囊扩张术。术中造影示回旋支近端、前降支均出现闭塞,右冠再狭窄,但血流依然通畅(图8)。给予反复球囊扩张,待血流恢复后结束手术,术后造影如图9。患者回病房后反复出现室颤,予以IABP支持,持续18天。

患者出院后规律用药,出现反复胸痛,并于2013年9月份再次入院。查超声心动图示LVEF 51%,实验室检查示血清白蛋白:31.9 g/L,SCr:128.6 μmol/L,eGFR:37 ml/min 1.73 m2,Non-pro-BNP:5562 pg/mL。给予阿司匹林0.1 g qd+氯吡格雷75 mg qd+低分子肝素0.4 ml bid+瑞舒伐他汀10 mg qd+硝酸异山梨酯片剂20 mg fd+美托洛尔47.5 mg qd+培哚普利4 mg qd+普罗布考0.5 g bid。并行第三次PCI术,术后造影如图10所示。

患者自第一次PCI术后反复支架内血栓、再狭窄,考虑其可能存在氯吡格雷抵抗,予以血栓弹力图检测,结果示MA:71.5,CI:1.2;AA抑制率:95.7%;ADP抑制率:0%。换用替格瑞洛90 mg bid,七日后再次行血栓弹力图检测示MA:71.5,CI:3.7;AA抑制率:98.4%,ADP抑制率:74%。1月后随访患者自述无胸痛,生活可自理。一年后随访造影如图11所示。

患者之后随访示心脏情况平稳。2015年2月因重度贫血再次入院,他院骨穿检查示急性白血病。停用阿司匹林、替格瑞洛,2015年7月输血8 g,cr 150~200,心脏情况平稳,2015年9月去世。

专家点评

陈韵岱教授: 上述几个病例均存在反复支架内再狭窄发生。第一个病例特点较为明显,给予导管抽吸、球囊扩张之后,血流虽无明显受限,但仍存较重残余狭窄。本例中确定狭窄以血栓为主,决定停止进一步干预,几个月后再次造影及OCT均显示附壁血栓消失,提示此种情况下应慎重再次植入支架。值得注意的是,此方案同时存在一定风险,一旦闭塞可能难以再通,因此在处理前应根据患者情况进行充分分析,确定再狭窄发生的原因属于血小板反应性问题、支架器械问题、术者操作问题抑或患者自身病变问题,具体情况具体分析。

李田昌教授: 由于再狭窄发生时间较短,因此可以肯定此病例属于支架内血栓形成而非增生。在某些病例中,血栓反复发作可能与某些特定受体未完全覆盖有关,如P2Y12受体。目前抗血小板药物针对P2Y12受体仍存在盲区,尚需进一步研究。

吕树铮教授: STEMI患者,其冠脉在血栓的刺激下可能发生痉挛,因此临床上常发生急诊PCI支架选择偏小的状况,这是导致此类患者支架内再狭窄发生率高的重要原因之一。第三个病例中,患者左主干病变较轻,但处理时左主干及前降支均植入支架,支架植入过多可能容易导致再狭窄发生。

学科代码:心血管病学   关键词:郭军,DES时代,单纯PTCA病例,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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