LEADERS FREE ACS亚组研究：DCS支架治疗高出血风险ACS患者仅需1个月DAPT

在2016年EuroPCR会上，Late-breaking trials, registries and innovations专场是重中之重。此次最新公布的各项临床研究覆盖多个领域。《门诊》杂志记者在现场数个试验中捕捉到LEADERS FREE ACS亚组研究，或许这将是支架技术中新的里程碑。德国埃森大学医院Christoph K. Naber教授公布了研究结果。

一、研究背景

现有指南推荐ACS患者接受PCI治疗后DAPT治疗时间持续12个月。该策略适用于非出血高风险患者。针对出血高风险患者PCI术后的DAPT治疗时间，此前从未开展真正的系统性研究。对于这部分患者，目前大部分指南推荐如下：使用DES的PCI术后DAPT治疗时间6～12个月；植入金属支架则接受1个月DAPT治疗。

最新版欧洲指南推荐，高出血风险患者接受植入DES支架的PCI治疗后，可以考虑将P2Y12抑制剂治疗缩短至3～6个月。尽管有四项研究RESET、OPTIMIZE、EXCELLENT和ISAR-SAFE研究支持这一策略，但是该策略只获得Ⅱb类推荐。此外，这四项研究中所使用的两种支架在临床已不再使用，且并不特别针对高出血风险的ACS患者人群。

基于这一背景，LEADERS FREE研究的目的是通过开展具有针对性的亚组研究，评估高出血风险ACS患者接受BioFreedom™ BA9药物涂层支架（Drug Coated Stent，DCS）介入治疗后进行1个月DAPT治疗的有效性及安全性。

二、试验设计

需要指出，BioFreedom™药物涂层支架具有几项潜在优势：首先，由于支架无聚合物涂层，因此可以避免所有聚合物相关的不良事件；第二，药物迅速释放至血管壁，几乎1个月内释放率达98％；最后，高出血风险患者术后接受较短的DAPT治疗能够避免长期抗血小板带来的出血安全性问题。
试验是一个前瞻性、双盲的随机对照研究。按1∶1比例将2466名接受PCI治疗的高风险出血患者分入BioFreedom™DCS组和Gazelle™ BMS组的。术后DAPT治疗时间1个月，随后长期单药抗凝治疗（SAPT）。试验的主要有效性终点为1年靶病变再次血运重建（TLR，证实其有效性）。主要安全性终点是1年心脏死亡、心梗、明确／可能支架内血栓复合终点（证实其非劣效性或者优效性）。

三、试验流程及基线数据

总共662名ACS患者接受入组。1∶1随机分组，即331名患者进入DCS组，另331名分入BMS组。DCS组患者中有2名没有接受PCI治疗，BMS组中为1名。DCS组中329名患者、BMS组中330名患者的数据被纳入最后的分析。12个月随访时，320名DCS患者（97.2％）完成随访或者死亡，323名（97.8％）BMS患者完成随访或者死亡。

针对两组患者统计了一系列患者人群的数据。在两组中，患者均偏于高龄，基本在80岁±10年的浮动区间，男性患者占大多比例。80％以上的患者合并NSTEMI。既往卒中史患者DCS组高于BMS组（14.1％ vs. 7.9％），房颤患者以及既往心梗史患者均是BMS组高于DCS组。

试验对高出血风险进行严格界定（图1）。最主要的几项指标包括：年龄≥75岁；PCI术后接受口服抗凝药物；无法耐受＞30天的DAPT治疗等。重要的手术相关数据（图2）：有两组患者的病变长度为DCS组18.3±11.3，BMS组17.6±8.9；复杂病变（即B2&C型病变）比例DCS组30.6％（n＝244）、BMS组29.5％（n＝266）。

四、试验结果及结论

研究结果证实，DCS组的有效性及安全性治疗终点均显著获益。TLR终点DCS与BMS两组12个月的发生率为3.9％vs. 9.0％（ P＝0.009，图3）；被设置为安全性终点的不良事件DCB组9.3％、BMS组18.5％（ P＝0.001，图4）。不同事件发生率的柱状图显示，两组间心脏死亡和心梗事件的差异最为显著（图5）。

据此试验结果， Naber教授将LEADERSFREEACS亚组研究的结论归纳为：高出血风险ACS患者植入BioFreedom™BA9药物涂层支架后，接受1个月DAPT治疗（相较BMS）体现显著的安全性及有效性获益，尤其远期心脏死亡和心梗发生率显著更低。

最后，Naber教授提出，根据这一研究的结果，现有指南应该重新考虑高出血风险ACS患者PCI术后的DAPT治疗策略，具体包括以下几个方面：1、BMS（金属裸支架）不再推荐；2、现有DES支架术后较短DAPT治疗的循证仍然缺乏；3、BioFreedom™ BA9药物涂层支架应用于这一患者群体的临床获益取得了有力的循证证据。

五、APPENDIX：Will LEADERS FREE change my practice?

在今天（5月18日）的“LEADERS FREE是否将改变我的临床实践？”专场，分会主持、TCT主席Martin B. Leon对该试验进行总结。他表示，LEADERS FREE是一个重要的研究，其贡献主要体现在两方面：1、LEADERS FREE研究提供了针对高出血风险（HBR）患者DAPT治疗的临床证据。DAPT治疗对HBR患者是一个很大的临床困扰，这个引起“困扰”的人群在多数先前的临床试验中都被排除在外；2、基于LEADERS FREE这个严谨的临床试验，为HBR患者提出了一个BMS的替代支架策略。

研究结果证实了BioFreedom™药物涂层支架相比BMS具有显著及确切的优效性（包括研究中定义的有效性及安全性终点）。研究也提出了许多指得思考的问题：对NBR患者是否应有广义的定义；如何控制BMS支架1年的STEMI不良事件（研究中2.2％）；目前尚没有一款适用于这一人群“理想”的DES支架等等。

Martin B. Leon会用BioFreedom™药物涂层支架吗？

最后Leon表示，如果回答“我是否会基于LEARDES FREE而改变临床实践？”这一问题，他的答案是：“Yes！我相信，我们应该在两方面增强意识：更关注对HBR患者的治疗，不再使用BMS。LEADERS FREE试验证实，目前，无聚合物药物涂层支架能够为这一患者人群缩短DAPT治疗时间最佳的支架策略。与此同时，我鼓励开展更多临床研究着手探索对于HBR患者应用更‘优效’的DES支架。”