病案室

髋关节暂时性骨质疏松症一例

Transient osteoporosis of the hip: A Case report
来源:International Journal of Osteopathic Medicine
2016-12-23 15:43  发表评论

髋关节暂时性骨质疏松症(TOH)是一种罕见、病因不明的自限性疾病,患者通常为中年男性和孕晚期女性。TOH特征是在无外伤情况下突然出现髋关节疼痛,常伴有跛行。TOH的主要影像学确诊方法为核磁共振成像(MRI),典型表现为局灶性骨髓水肿、关节积液和关节间隙增宽。由于髋关节TOH易与股骨头缺血性坏死(AVN)混淆,而二者治疗方式明显不同,因此有必要鉴别关节TOH与股骨头缺血性坏死。

 

病例

 

患者,男,65岁,右髋部突发持续性疼痛24小时,行走后加重,休息后可轻度缓解。休息时患者疼痛自评为7分(10分制),运动时疼痛自评为9分(10分制)。近期无其他外伤史,无体重减轻、食欲不振、夜间疼痛、异常疲劳症状,也无胃肠道或泌尿生殖器疾病史,然而该患者具有骨质疏松家族史。

 

查体:患者卧床,右侧跛行,单足站立平衡测试出现Trendelenburg 姿势。髋关节主动、被动运动尚在正常范围内,但髋关节轻度外旋,不能完全屈曲。直腿抬高试验、髋关节屈曲外展外旋试验及屈曲内收内旋试验均为阴性。脊柱或腹部检测未见异常,反射、感觉和外周脉冲均正常。右髋部前侧深部触诊时有触痛,伴有后侧对应的臀中肌和腰大肌疼痛。根据患者的症状及体征,建议首先行MRI扫描。该患者无关节病史或任何先前的髋关节疼痛,这种严重程度的疼痛和不能负重很可能是股骨头缺血性坏死所致,因此首选MRI检查而非X线平片检查,且需要行MRI以鉴别之。该患者MRI检查结果显示右股骨头和股骨颈水肿,伴有关节积液(1)。影像学检查结果与髋关节TOH的影像学表现一致,未发现股骨头缺血坏死的迹象,因此该患者可确诊为髋关节TOH,随后转诊至风湿科,给予帕米膦酸二膦酸盐静滴治疗。此外,建议患者避免过度负重、避免应力断裂引起骨折。两个月后,患者复查MRI显示骨髓水肿几乎完全消退且关节积液减少(2)。此时患者疼痛消失,开始进行关节功能锻炼。

图1 左:MRI显示右股骨头颈部区域出现弥漫性低信号。右MRI显示:符合髋关节TOH的骨髓高信号特征,且伴有关节积液。

图2 接受帕米膦酸盐治疗两个月后复查MRI显示:低信号(左)和高信号(右)几乎完全消失, 关节积液减少。

讨论

 

髋关节TOH是一种罕见的疾病,常因早期常规X线检查无异常表现而出现漏诊。由于髋关节TOH发病率极低,故其大型流行病学研究十分有限,但仍有少量研究明确了其发生发展的潜在风险因素:缺钙、肝纤维化、酗酒和吸烟等。

 

鉴别诊断

 

临床医师可依据患者的病史和体格检查,鉴别诊断髋关节TOH与骨关节炎、传染性关节炎、反应性关节炎、类风湿性关节炎、晶体诱导的关节炎、骨髓炎、恶性肿瘤或结核病等疾病;可依据有无外伤史以及有无皮肤萎缩、感觉运动变化、挛缩等继发性变化,鉴别诊断髋关节TOH与I型疼痛综合征(CRPS);可依据MRI检查结果,鉴别诊断髋关节TOH与股骨头缺血性坏死。

 

病理生理学

 

在MRI出现之前,早期观点认为髋关节TOH是反射性交感神经营养不良(RSD)的一种非创伤亚型。还有一些研究者认为,髋关节TOH是股骨头缺血性坏死的早期病症,组织学研究显示其与早期缺血性坏死有相似的坏死和骨髓水肿特征。然而证据显示其为两种不同的疾病,但它们的病理生理学机制尚未完全明确。髋关节TOH的病因学研究显示,髋关节TOH的主要病因是神经压迫、高血压静脉回流受阻及微创伤相关的破骨细胞活性受损,而股骨头非创伤性缺血性坏死的主要原因是血供减少或血管闭塞。

 

影像学表现

 

由于髋关节TOH在发病前六周内的X线显像均显示正常 ,而到六周时骨密度已显著降低,因此MRI是髋关节TOH首选的影像学检查。如有MRI 检查禁忌,可首选CT检查。本病例报告中,患者具有髋关节TOH的典型MRI表征:骨髓水肿、关节间隙增宽和关节积液。由于股骨头缺血性坏死早期和髋关节TOH症很难鉴别,因此需要仔细比较二者的MRI表现。这两种疾病的早期MRI检查均表现为弥漫性水肿,但若无软骨下变化则高度提示髋关节TOH。

 

治疗

 

目前已发现有几种治疗方法,可加速髋关节TOH痊愈。髋关节TOH应首选保守治疗(如避免负重、镇痛等),尽管这可能对骨总密度有一定的不利影响。此外,动脉扩张剂(伊洛前列素)、骨合成代谢剂(特立帕肽和双膦酸盐)对对髋关节TOH有一定的疗效。

 

结论

 

综上所述,若中年男性出现严重急性髋关节疼痛,应及时与髋关节TOH进行鉴别诊断,尤其是出现跛行步态且近期无外伤史的骨关节炎患者。仔细问询患者的病史有助于医师鉴别髋关节TOH。然而,由于髋关节TOH与股骨头缺血性坏死的早期临床表现相似,因此建议早期可行MRI对二者进行鉴别,一方面可避免误诊而使股骨头缺血坏死治疗延误导致关节衰竭 ,另一方面也可以避免髋关节TOH中一些不必要的手术。

 

参考文献

 

International Journal of Osteopathic Medicine

 

Volume 20, June 2016, Pages 75–79

 

Transient osteoporosis of the hip: A Case report

 

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学科代码:骨科学   关键词:暂时性骨质疏松症,骨髓水肿综合征,病例报告,缺血性坏死,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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