病案室

Christophe Leclercq:何时植入无导线起搏器?

When To Impiant Leadless Pacemaker
来源:《门诊》杂志
2017-03-16 11:47  发表评论

2016年10月13日,在首尔COEX会议中心举行的第9届亚太地区心律协会学术会议(APHRS 2016)期间,来自法国雷恩大学医院的Christophe Leclercq教授以“何时植入导线起搏器”为题进行了分享,并运用具体的病例让听众能够更好地理解。

首先,Christophe Leclercq教授介绍了心脏起搏的历史。1958年Seymour Furman教授首创急救医疗,在他还是外科住院医师的时候,改进了临时经静脉心室导线。当时使用的临时起搏器还是线路供电,所以起搏器需要装在车轮里推。患者只能在电力系统正常运行的情况下,才能得到急救。之后,Seymour Furman教授还贡献了无数改进起搏技术的新想法,虽然他非常热衷于与大众分享这些想法,但很遗憾的是患者并没有支持他。

现如今,全世界每年起搏器植入手术量已超过700,000例。起搏器植入术依然存在不可避免的并发症:气胸(根据起搏器的大小等因素,发生率在1.6%~2.6%之间);囊袋血肿(5%需要外科修复);设备和导线腐蚀(在更换设备的时候有1%~2%的患者发生这类情况);感染(术后1年内高达1.2%发生率,置换术后发生感染的比例更高,约3~5倍);导线也存在某些情况下需要拔出的问题;静脉血栓(6年后发生率为25%);其他导线断裂、腐蚀等情况引起的问题。现在市面上有2款右室无导线起搏设备,Nanostim SJM和Micra Medtronic。今年《新英格兰医学杂志》一项针对心脏内无导线起搏系统的研究显示,植入成功率在99.2%,平均植入时间在28 min,植入位置66%在心尖部,33%在中隔。就安全性而言,96%患者半年内不存在植入设备或者手术相关重大并发症(95%CI 93.9~97.3; P<0.0001),如位移、系统性感染。有效性上,半年内98.3%处于起搏捕获域中(95%CI 96.1~99.5; P<0.0001)。一些研究也显示,在并发症的发生率上无导线起搏器存在较大优势。所以,我们对无导线起搏器的临床使用有信心。让我们来看看指南是如何推荐的,见图1。接下来根据临床遇到的实际病例,来详细说明哪些情况下适合使用无导线起搏器。

病例实战:随后,Christophe Leclercq教授分享几例精彩的病例。

病例1

75岁男性患者,缺血性心脏病,EF值52%,晕厥1次,慢性房颤,QRS 110 ms,白天服药干预后平均心室率在42bpm,夜间有5 s暂停,按摩时出现了长达18 s的严重晕厥事件。因此,可以说这位患者是无导线起搏器植入的理想适应证,在之后的随访过程中患者也没有不适。

病例2

79岁女性患者,5次房颤消融手术持续性房颤患者,每次房颤发作快速心室率都引起EF值降低(40%),准备使用VVIR(频率应答起搏)合并AVJ消融方式。而且患者右侧患有乳腺癌,车祸后对侧锁骨下静脉封闭。所以选用无导线起搏器。确保在植入起搏器与消融之间保留2周时间。

病例3

56岁男性患者,存在瓣膜性心脏病(主动脉瓣置换术),晕厥后受到面部创伤,无既往史。三支传导阻滞,HV间隙在95 ms推测患有阵发性房室传导阻滞,起搏心率非常少见。患者在网上了解到起搏器的相关并发症,经过讨论最后决定植入无导线起搏器。

病例4

79岁男性患者,23岁时植入DDD设备,5个月前更换了电池,起搏器依赖。患者发生起搏器可以推出,没有发热、白细胞计数低、CRP低、没有菌血症,起搏器囊袋上有表面葡萄球菌。结论是局部感染。向患者解释后,立即植入LCP。

病例5

92岁女性患者,44 kg,身体虚弱。有乳腺癌放疗史,之前接受过激素治疗。2次Adams Strokes晕厥。慢性房颤,平均心室率为34 bpm。计划植入无导线起搏器,考虑存在穿孔可能、外科手术修复困难,心外膜VVI植入,术后存活6个月没有症状或者后遗症发生。所以对于此类老年消瘦的患者而言,植入无导线起搏器是禁忌证。

总 结

LCP主要适应证包括:心室率低或者AVJ消融后的慢性房颤患者;起搏心率少见的阵发性AVB;不能进入SVC网络的患者。允许的适应证、特殊情况包括完全AVB没有逆行传导和先天性房室传导阻滞。禁忌证主要是:存在下腔静脉阻断或者三尖瓣修复;虚弱的老年女性伴右室扩大,激素应用史,放疗史;神经-心脏原因导致的晕厥以及AVB伴有逆行传导

学科代码:内科学 心血管病学   关键词:无导线起搏器,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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