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类似足底筋膜炎及骨肉瘤的足跟痛一例:Nora’s病的特殊表现

A Case Report of Heel Pain Mimicking Plantar Fasciitis and Osteosarcoma: A Unique Presentation of a Nora’s Lesion
2017-04-07 10:35  发表评论

Nora's病,又称奇异性骨旁骨软骨瘤样增生(BPOP),是1983年Nora首先阐述的一种罕见良性肿瘤。其特点为外生性生长,一般累及掌骨、跖骨、指骨,手掌与脚掌的受累几率比为4:1。该病发展迅速,影像学上具侵袭性特征,组织病理学也可能误诊并导致治疗不当。足底筋膜炎(PF)是足跟痛的最常见原因,美国每年有近两百万患者因此寻求治疗。

 

本文报道一例类似足底筋膜炎及骨旁骨肉瘤的Nora’s病伴足跟痛病例。

 

病例报道:

 

女性,48岁,无显著既往史。2015年3月因走路时右脚剧烈刺痛、坐下后不明显在家庭医生指导下就诊。患者回忆2月份时曾出现右脚肿胀,否认创伤史。家庭医生曾开具非甾体类抗炎药,并嘱其穿具有支持作用的鞋子、做拉伸运动等,均未能减轻症状。疼痛程度逐渐加剧,首诊时疼痛分级8/10。

 

体格检查见右侧跟骨结节足底面、近足底筋膜处弥漫性肿胀,触诊质软。压迫足跟中央及两侧,可引起疼痛,但比直接压迫结节所致疼痛轻。踇趾主动背屈也可导致跟骨结节疼痛,但活动范围正常。足踝部位各肌群肌力5/5,血管神经检查正常,无麻木或感觉异常。常规X线检查见足底跟骨中央骨皮质增厚,可能为足跟骨刺、骨肿瘤或应力性骨折(图1)。嘱患者进行磁共振检查(T1加权、短时反转恢复序列、质子密度加权、脂肪抑制),且限制右下肢足部及踝部运动。指导患者进行跟腱锻炼及伸展运动,同时休息、冷敷、避免负重。

 

图1. 侧位平片,足底跟骨中央骨皮质增厚,可能为足跟骨刺、骨肿瘤或应力性骨折。

 

一月后,患者复诊。磁共振结果见跟骨体内中部境界不清的中等程度水肿,延伸至足底,软组织内有一14 mm结节。周围软组织轻度水肿,胫后肌腱腱鞘炎(图2)。复查X线,与一月前相比,足底跟骨中央皮质增厚更加明显,出现骨膜反应,似乎为反应性而非溶骨性(图3)。临床表现未见改善,自诉疼痛加剧,疼痛分级9/10。影像科医师会诊,认为可能为骨肉瘤,嘱急查右足及踝部CT。

 

右足及踝部CT见跟骨体中部有一起自足底表面骨皮质的16×15×6 mm界清骨性病变,周围骨皮质增厚(图4)。本次CT、此前两次X线检查及一次磁共振结果,均经骨骼及肌肉专业放射科医师解读。此时的鉴别诊断有骨膜骨肉瘤、奇异性骨旁骨软骨瘤样增生、生物力学或脊柱关节病变导致的关节改变。由于存在骨膜骨肉瘤可能,建议患者转诊至骨肿瘤专科医师处进一步检查并行骨活检。

 

图2. 短时反转恢复序列磁共振检查,见跟骨体内中部境界不清的中等程度水肿,延伸至足底,软组织内有一14 mm结节。

 

图3. 复查侧位平片,足底跟骨中央处骨皮质增厚更加明显,且出现骨膜反应。

 

图4. CT检查见跟骨体中部有一起自足底表面骨皮质的16×15×6 mm界清骨性病变,周围骨皮质增厚,A为冠状面,B为矢状面。

 

2015年5月21日,患者在迈阿密大学行CT引导下病变活检,确诊为奇异性骨旁骨软骨瘤样增生(图5)。2015年7月30日,活检后第一次随访,患者突然自诉其症状完全缓解,并拒绝手术切除。足底跟骨结节处触诊不再感觉质软,相关检查未导致疼痛。因此,患者自器械辅助活动、控制踝部运动转为完全负重而无需其他辅助器械或制动。活检后18个月时,患者仍无症状,已恢复正常活动且无任何受限或疼痛。

 

图5. CT引导下骨活检,组织病理学检查见骨旁骨软骨奇异性增殖。(A)10×,可见编织骨骨小梁及纤维组织反应性增生;(B)10×,可见编织骨局部被覆骨母细胞,周围有纤维组织。

 

参考文献

 

Rushing CJ, Rogers DE, Spinner SM, et al. A Case Report of Heel Pain Mimicking Plantar Fasciitis and Osteosarcoma: A Unique Presentation of a Nora's Lesion. J Foot Ankle Surg. 2017 Mar 3. pii: S1067-2516(17)30028-5.

 

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学科代码:骨科学   关键词:足底筋膜炎,骨肉瘤,足跟痛,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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