耿宝玉：冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法选择——DK CRUSH技术处理不稳定型心绞痛病变1例

分叉病变是PCI中最具挑战的病变之一，大约占总介入治疗的15％～16％。既往研究发现，分叉病变的解剖结构（例如分叉角度）及PCI的手术过程等多种因素均可影响分支血管闭塞及分叉病变PCI术的治疗效果，如何优化冠状动脉分叉病变的介入治疗是众多临床医师关注的焦点之一。

术式如何选择？

分叉病变应采用单支架术式还是双支架术式，是每一位术者面临的难题。单支架术式操作相对简单，但其分支如何保护、分支闭塞如何开通等问题仍是临床医师所面临的难题；双支架术式，即主支和分支均植入支架，操作相对复杂，但其后期再狭窄的比例相对增加，甚至有可能无法成功完成最后的双球囊对吻。因此，单支架术与双支架术各有利弊，术者在制定治疗策略时需综合考虑。

除此之外，介入治疗过程中，术者在主支／分支植入支架后，由于斑块的移位，可能造成分支／主支狭窄的程度加重或者闭塞。术者发现分支会闭塞时，在主支支架植入前，采取适当的保护措施，包括钢丝保护和球囊保护等，对预防分支闭塞会有所帮助。若无法进行分支保护，或者分支闭塞的风险极大，术者应采用双支架的术式。整体而言，分叉病变的治疗越简单越好。临床医师还需根据患者的病变特点，进行全面评估，选择最佳治疗方式。

何时选择双支架术式？

对于复杂的双分叉病变，推荐优选双支架术式。南京市第一医院陈绍良教授等在JACC：Cardiovascular Interventions杂志上发表的DEFINITION研究中指出，只要达到1个主要标准及任何2个次要标准，即可判定该病变为复杂分叉病变。判定为复杂分叉病变二个主要标准为：（1）左主干远端分叉病变：分支狭窄程度≥70％，分支病变长度≥10 mm；（2）非左主干分叉病变：分支狭窄程度≥90％，分支病变长度≥10 mm。六个次要标准为：（1）中重度钙化；（2）多处病变；（3）分叉角度＜45度；（4）冠脉主支直径＜2.5 mm；（5）病变处有血栓（通常见于急性冠脉综合征）；（6）主支病变长度≥25 mm。对于复杂双分叉病变，推荐采用双支架技术（主支和分支同时置入支架）或必要时支架技术（主支置入支架，分支视情况决定是否置入支架）。与必要时支架技术相比，双支架技术治疗1年时心原性死亡（2.8％ vs. 5.3％）和住院期间主要不良心脏事件发生率（5.0％ vs. 8.4％）均较低。
必要时的双支架术式是指术者在术前评估发现分支可能会闭塞，对分支采取适当的保护措施后（钢丝保护或球囊保护），在主支植入支架，根据支架植入后分支的血供情况，仅在必要时植入支架的方法。主支支架植入后，如果分支TIMI血流达3级，或者FFR＞0.85，不需要在分支植入支架。反之，则需要在分支植入支架。DEFINITION研究提示，对于复杂的双分叉病变，双支架术式更有优势。所以，术者在拟定治疗策略时，推荐采用双支架的术式。

技术探讨

采用何种双支架的术式，不同的术者有不同的见解。Culotte、mini-Culotte、DK-Culotte、Crush以及DKCrush技术等，均可适用于分叉病变，建议根据病变的特点和术者经验进行选择。DK CRUSH系列研究表明，相比较Culotte等术式，DK-Crush技术再狭窄率低，远期预后好，相对具有优势。

DK-Crush，即Double Kissing Crush，两次球囊对吻挤压的技术。特点是两次DB CRUSH，首次的Kissing，为第二次的Kissing创造了有利的条件。DK CRUSH适合用于Medina分型（1，1，1）的真分叉病变以及SB直径＞2.5mm；长度大于10 mm，小于75°成角的复杂分叉病变，偏心斑块，合并DM的，需要双支架策略的病变。

病例分享：DK CRUSH技术处理不稳定型心绞痛病变1例

病史资料（男，56岁）

就诊日期：2016年11月24日。

主诉：发作性胸痛一周。

个人史：无吸烟、饮酒史。

体格检查：HR 72次／分，BP 130/80 mm Hg，心肺正常，腹部无特殊，下肢无水肿，神经系统正常。

实验室检查：肝肾功能、血糖、电解质正常及心肌酶谱正常，LDL 3.33 mmol/L。

入院心电图：窦性心律，T波改变。

胸部X线：正常。

心脏超声：正常。

初步诊断

诊断结果：不稳定型心绞痛。

冠脉造影

造影前用药：阿司匹林+氯吡格雷+瑞舒伐他汀+美托洛尔+低分子肝素。

术前冠脉造影检查（图1、2）

手术过程

手术过程（一）：MB和SB分别PTCA（图3、4）

通过不同体位看分叉，符合复杂分叉病变。

要点：采用等经的顺应性球囊扩张，压力6 atm左右，勿过度扩张，避免夹层形成。

手术过程（二）：SB植入支架（图5）

要点：1、精确定位，支架近段突入MB约3 mm；2、MB预埋NC球囊（等经的非顺应性球囊）；3、支架释放压力不低于9 atm；4、支架释放后，退出支架球囊少许后高压扩张（POT）。

手术过程（三）：MB球囊高压扩张（图6）

要点：1、NC球囊到位；2、球囊直径跟MB直径接近；

3、高压扩张，挤压支架贴壁。

手术过程（四）：扩张支架网眼（图7）

要点：1、Rewire导丝进入侧支；2、NC球囊到位；3、球囊与SB直径相等；4、支架释放后，高压后扩，保证支架充分贴壁。
手术过程（五）：First Crush（图8）

要点：1、均为NC球囊；2、压力不大于10 atm。

手术过程（六）：MB植入支架（图9）

手术过程（七）：再次扩张SB支架网眼（图10）

要点：1、Rewire导丝；2、NC球囊；3、球囊与SB直径相等；4、高压扩张。

手术过程（八）：Second Crush（图11）

手术过程（九）：Re-POT（图12）

手术总结：术后病变部位造影图（图13、14）

病例总结

多个体位看，分叉病变处理得几近完美，残余狭窄零。第一次对DB Kissing扭转了SB开口的支架变形，同时使得SB开口的支架完全贴壁；增加了最终DB Kissing的成功率，减少了SB再狭窄率。