超声内镜引导下穿刺活检术后纵隔脓肿形成

病例简介

我们回顾性分析了在2所大学医院接受纵膈/肺门淋巴结超声内镜(EUS)或支气管超声内镜(EBUS)检查且最终诊断为结节病的所有患者资料。在1999~2011年期间，莱顿大学医学中心(n=184)和内梅亨大学医学中心(n=68)共收治252例此类患者。其中5例在超声内镜引导下行穿刺活检术(EUS-FNA)后发生纵膈脓肿。

在这2所大学医院中，EUS-FNA均被常规用于对可疑结节病患者进行肉芽肿评估。该检查在清醒镇静的情况下进行，均采用22-规格细针，多数在现场行细胞学检查。 

病例1 ：

患者，男，年龄30岁，无合并症，因疲乏、关节痛以及肺门、纵膈淋巴结肿大而就诊。由于怀疑结节病而行EUS-FNA，结果显示融合、等回声的隆突下淋巴结(短轴为25 mm)。在8枚淋巴结抽吸过程中未出现并发症，结果显示为非干酪样肉芽肿。EUS术后15天时，患者感到胸骨后疼痛，呼吸/吞咽时加重，并咳嗽、发热。实验室检查显示炎症标志物水平升高。胸部CT扫描显示隆突下肿物(4.3×4.1×3.8 cm——与EUS之前相比明显升高)，壁厚，中心呈低密度，符合纵膈脓肿的特征(见图1)。抽吸液培养结果为唾液链球菌、金黄色葡萄球菌阳性，而结核分枝杆菌阴性。将该患者收入院，给予静脉抗生素治疗(阿莫西林/克拉维酸、甲硝唑，序贯青霉素/甲硝唑/氟氯西林)。然而该患者在接下来2天内发生进展性吞咽困难，且仍间歇性发热。再次行CT扫描，发现隆突下肿物增大至5.8×5.0×3.6 cm。之后，行胸廓切开术和脓肿引流。经过胸管引流和抗生素治疗，该患者的临床状况在1周内改善，并在1周后出院。脓汁培养出放线菌，因此给予克林霉素治疗4周。随访2个月，患者完全康复。

病例2：

患者，女，年龄49岁，有输卵管炎和因甲状腺肿接受碘治疗的病史，因用力时呼吸困难和关节痛而前来就诊。CT扫描显示纵膈和双侧肺门淋巴结肿大，符合Ⅰ期结节病的特点。EUS术中对多个融合、等回声的隆突下和下段食管旁淋巴结(15 mm)取4次活检，结果显示为无坏死的肉芽肿。细针活检过程顺利，但2天后该患者出现发热和胸骨后疼痛，不料10天后仍报告这些症状，检查发现炎症标志物水平升高，CT扫描显示有1枚较大、不均一、有隔膜的隆突下肿物(7×7 cm)，符合脓肿形成的特点。由于患者的临床情况不见改善，于是开始静脉注射庆大霉素/甲硝唑/氟氯西林。5天后行后外侧胸廓切开术，将隆突下区域(10×6×4 cm)的坏死结节切除，并对脓肿引流。再次CT扫描显示有气体积聚的纵膈-食管瘘，并在胃镜检查中得到了证实，经过抗生素治疗被治愈。革兰氏染色和数次EUS、胸廓切开术培养的结果均为阴性，多聚酶链反应与结核分支杆菌培养结果也为阴性。4个月后，该患者已完全康复，但仍有持续性胸廓切开术后疼痛。

病例3：

患者，男，年龄36岁，既往体健，主诉为体重减轻和咳嗽。CT扫描可见纵膈和双侧肺门淋巴结肿大，肺内弥漫性结节，符合Ⅱ期结节病的特点。随后行EUS，观察到增大、等回声的葡萄样结节(15 mm)。对隆突下淋巴结2次抽吸，证实为非干酪样肉芽肿，有大量细菌(未进行培养)。EUS后患者感到吞咽时疼痛，4天内消失。但在EUS后6天时再次出现症状，并伴有进展性吞咽困难而无发热。实验室检查发现炎症标志物水平升高。胸部CT扫描证实隆突下结节从1 cm增大至3 cm，中央有圆形、低密度区域，符合纵膈脓肿的特点。食管镜检查排除了食管-纵膈瘘的可能性。该患者接受了2天的阿莫西林/克拉维酸静脉注射治疗，序贯口服治疗3周，此后所有症状和影像学改变均消失。

病例4：

患者，女，年龄65岁，有湿疹病史，已切除胆囊和阑尾，因疲乏前来就诊。CT扫描显示纵隔淋巴结肿大，有多枚肺内结节(II期结节病)。常规行支气管镜检查和对隆突下结节行经支气管针吸活检(TBNA)，未能确立诊断。随后行EUS，对隆突下结节取活检。细胞学分析显示为反应性结节组织而非肉芽肿。EUS后第10天时，该患者发生胸骨后疼痛和发热(39.9 ℃)。第13天时，因持续高热、右上腹疼痛、恶心和呼吸痛而被送至急诊科。实验室检查显示炎症标志物水平急剧升高。CT扫描显示食管壁增厚且有气体聚集，隆突下结节增大，怀疑为脓肿。胃镜检查观察到食管壁水肿而无食管破裂的征象。该患者被判断为危重脓毒症，并于当日被转送至手术室接受胸廓切开术。术中定位了1处隆突下脓肿，并在右半胸发现了乳样浆液。对脓肿和胸膜积脓进行清洗和引流。组织学检查证实，切除的结节组织为无坏死的肉芽肿。血液培养结果为金黄色葡萄球菌阳性，脓液培养发现米勒链球菌，但结核分枝杆菌阴性。该患者共住院22天，其中5天住在重症监护病房，接受了6周的静脉注射氟氯西林和口服克林霉素治疗。随访时，该患者报告称有持续性胸骨后疼痛和嗳气而无吞咽困难，但再次行食管镜检查发现食管病灶已愈合。

病例5：

患者，女，年龄57岁，有子宫摘除、哮喘和皮肤黑色素瘤病史，本次主诉为不适。CT扫描显示多个增大的纵膈和双侧肺门淋巴结和多个肺内结节(Ⅱ期结节病)。在EUS中对1枚隆突下结节进行抽吸，证实为非干酪性肉芽肿，符合结节病的特点。1周后，该患者出现发热和胸骨后压迫感，平躺时加重。实验室检查显示炎症标志物水平升高。再次行CT扫描发现，隆突下肿物进一步增大，具有低密度区域，符合隆突下脓肿的特点。行纵膈镜检查和脓肿引流。对脓性物质进行微生物学分析，结果显示含有粪肠球菌和米勒链球菌。给予阿莫西林/克拉维酸(2周静脉注射序贯4周口服)治疗，该患者痊愈。

讨论要点：

我们报告了5例在隆突下淋巴结EUS-FNA后发生纵隔脓肿的结节病患者(Ⅰ/Ⅱ期)。其中4例患者在抗生素治疗的基础上接受了手术。所有患者均完全康复。

近年来数项研究显示，对怀疑结节病的患者多数(＞85%)采用EUS-FNA评估无坏死的肉芽肿。EUS-FNA后纵膈感染较罕见。文献报告在750例接受诊断性内镜超声检查的患者中仅发生2例纵膈感染。

由于对肉芽肿的诊断价值高且安全性较好，在结节病的诊断中，EUS被越来越多地当做支气管镜检查+经支气管肺活检的替代方法。接受经支气管肺活检的患者约7%会发生咳血和气胸。我们对10年间252例接受EUS-FNA的结节病患者进行了回顾性分析，其中5例发生纵膈脓肿。虽然这些患者均完全康复，但纵膈脓肿形成的后果严重，会延长住院时间、需要静脉输注抗生素，最重要的是可能需要行胸廓切开术。

这2家医院都是内镜超声检查转诊中心，在对结节病、肺癌患者行该检查方面都有非常丰富的经验。在超过3,000例接受纵膈EUS检查的患者中(绝大多数为肺癌患者)，除上述5例患者外，仅有2例发生纵膈脓肿形成，且均本已有囊性病变。而且，由于一次性活检针是无菌的，内镜也经过了严格消毒，因此其脓肿形成原因最可能是检查中将口咽部共生细菌带入了结节。

上述病例提示我们，有必要开展前瞻性EUS并发症注册研究，以便正确评估采用EUS-FNA诊断结节病是否会带来潜在危险。此外，还有必要讨论对于结节病患者的纵膈脓肿应采取怎样的抗生素治疗。一般而言，进行4次抽吸活检即可获得理想的肉芽肿检出率，而增加抽吸次数并不能明显进一步提高检出率。在首次穿刺即发现肉芽肿的情况下，现场细胞学检查或有助于限制并发症风险。应避免抽吸质地不均匀的低回声结节区域，原因是这类区域常存在坏死，而后者是一种感染危险因素。在插入内镜之前采用抗菌剂清洗口腔，也可能是降低感染风险的有效方法。

在完成EUS之后，对于吞咽困难、低热、咳嗽和胸痛等较轻症状应给予足够重视和严密随访。低侵袭性共生病原菌进入纵膈结节后，可能不会立即引起全身性炎症，但如果不予治疗则可能进展为危及生命的感染。

内镜医生应当了解EUS的这类潜在并发症，并对其正确记录。

图1. EUS引导下FNA之前，胸部隆突下区域的CT扫描影像。A. 术后15天时。B. 2天后出现吞咽困难症状时。C. 低密度中心位于隆突下淋巴结的中央，符合脓肿形成的特点。小箭头指示增大的隆突下淋巴结的边界(B、C)。

相关问题：

问题 1  如何控制EUS-FNA诊断结节病的潜在感染风险？

答案：将抽吸活检次数限制在4次以内，在首次穿刺即发现肉芽肿的情况下现场行细胞学检查，避免抽吸质地不均匀的低回声结节区域，在插入内镜之前采用抗菌剂清洗口腔。

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