上皮样滋养层肿瘤的诊断挑战

病例简介

病例介绍：

患者，女，年龄45岁，因宫颈抹片检查发现子宫内膜细胞而接受了子宫内膜活检(EB)，活检过程顺利，但1天后出现呕吐、腹泻和腹胀，因此来到急诊科。急诊初步检查显示白细胞增多(28,000/ul)、β-hCG升高(443mIU/ml)、盆腔和腹腔积液，影像学检查未见附件肿物。CT和MRI检查发现肝脏右叶有1枚直径6 cm的肿物，肝脏周围大量软组织密度(S1)，盆腔和腹腔复杂液体。子宫除了偶然发现纤维瘤(S2)之外未见其他异常。

 由于担心宫外孕破裂，对该患者行后穹窿穿刺术。吸出5 ml脓液，培养出大肠杆菌。该患者继而接受了诊断性腹腔镜检查，未见腹膜炎，但引流出5 L稻草色腹水，腹膜表面遍布病变。网膜似乎亦受累，但子宫和附件正常。网膜组织病理学检查和腹膜活检结果均符合上皮样滋养层肿瘤(ETT)的特点。

腹腔镜检查后，该患者被转至外科重症监护病房。虽然给予了抗生素治疗，但白细胞计数仍然升高，归因为白血病样反应。胸腔穿刺抽液发现恶性细胞。由于体能状态较差，并且被诊断为转移性ETT，我们认为该患者不适宜接受手术，而改为从入院第13天开始给予新辅助化疗，方案为EMA/CO(依托泊苷、甲氨蝶呤、更生霉素、环磷酰胺和长春新碱)。

该患者的情况继续恶化，白细胞增多继续加重(白细胞计数为67,500/ul；外周血涂片发现中性粒细胞增多和单核细胞增多)，并发生肺栓塞。此后，在化疗第2天又发生中性粒细胞减少和血小板减少，并因呼吸窘迫而接受气管插管。该患者于入院第20天时不幸去世，共接受了1周时间的化疗。

组织病理学：

子宫内膜活检组织病理学检查显示，相对均一生长的上皮样滋养细胞，含有单个含大量染色质的多形性细胞核，核周围被玻璃样基质包绕。细胞呈巢样和实体肿物样生长，有坏死，偶见异常有丝分裂。在网膜和腹膜活检中也有类似发现(见图1)。这些细胞为β-hCG(S3)和Ki-67强阳性，p63、人类胎盘催乳素(hPL)(S4)和胎盘碱性磷酸酶(PLAP)阴性。上述发现，加上血清β-hCG水平低，并且缺乏包括细胞滋养层与合胞滋养层细胞的双形态性，使得这种肿瘤增殖不同于其他恶性滋养层增生。

讨论要点：

上皮样滋养层肿瘤是一种罕见的妊娠期滋养层肿瘤(GTD)。绝大多数患者为有妊娠史的生育期女性。最多见的表现为异常子宫出血。本例患者由于表现不典型，给诊断带来了较大困难。该患者无既往妊娠记录，而且一直在采取避孕措施。当她在β-hCG阳性和有复杂盆腔积液的情况下来到急诊科时，我们并未考虑将ETT作为一种鉴别诊断。据我们所知，此前没有无生育史女性罹患ETT的报道。该患者的腹胀和腹水是最罕见的ETT表现，文献中仅有1例患者报告了这类症状。虽然曾有学者报告ETT患者表现为子宫积脓，但本例患者通过后穹窿穿刺术引流出脓液被我们认为是大肠污染的结果。

ETT的子宫外表现相对罕见。本例患者的子宫检查未发现异常，与既往报道的病例明显不同。至于原因不明的白细胞增多，我们认为与白血病样反应有关。在开始EMA/CO新辅助化疗之后，白细胞呈下降趋势，并迅速发生中性粒细胞减少。我们复习文献时注意到，曾有1例白细胞增多的ETT患者在接受手术治疗后发生浆细胞瘤。本例患者的白细胞增多是否与将来发生浆细胞瘤有关不得而知。 

组织病理学方面，ETT起源于双细胞群(中间型与合胞滋养层细胞)的绒毛膜样中间型滋养层。ETT患者的免疫染色常为滋养层蛋白hPL、hCG和PLAP阳性。而且，由于ETT的上皮性起源，E-钙粘蛋白和表皮生长因子受体的免疫染色也为阳性。

可能有多达35%的ETT患者表现为转移性。多数转移涉及肺、肝或阴道，偶见脑、脊柱和胆囊转移。ETT的侵袭性很强，既往报道死亡率高达13%。本例患者有Ⅳ期肝转移和腹膜癌，腹膜和胸膜细胞学检查结果均为恶性。其较早死亡与诊断延迟有一定关系，也与无法行子宫切除术、肝叶切除术和减瘤手术有关。ETT对化疗的敏感性不及其他GTD，因此首选手术切除。

 

图1. 子宫内膜活检标本(20倍镜下)。箭头指示恶性滋养细胞，特点为有丰富嗜酸性细胞质和异形性细胞核。

相关问题：

问题 1  本例患者的不典型表现在哪些方面？

答案：该患者无既往妊娠记录，而且一直在采取避孕措施；该患者的腹胀和腹水是最罕见的ETT表现。
 
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