邵春来：替格瑞洛在急性心梗猝死患者中的应用1例

苏州大学附属第二医院 邵春来

病史摘要：患者，男性，57岁，教师。主诉“胸闷咽痛2天，突发心跳呼吸骤停5分钟”。患者2013年12月28日下午无明显诱因下出现胸闷、胸痛，程度不剧，并伴明显咽痛，当日未予重视。12月29日来我院五官科就诊，查体咽部充血，拟诊：咽炎，予“头孢克洛、蒲地兰”对症处理，症状缓解不明显。2013年12月30日早晨患者骑电动车去学校途中感胸闷加重，呼吸不畅，到校后由学校同事急送我院。在门诊大厅突发摔倒，意识丧失，心跳、呼吸停止，送急诊立即予心肺复苏，经口气管插管、呼吸机辅助通气，20分钟后患者出现心脏电活动，心电图提示室颤，予硫酸镁8 mL，可达龙150 mg静推后给予200 J电复律三次恢复自主心律，心电图示“短阵室速，频发室性期前收缩，V2～V6ST段抬高”（图1）。既往否认“高血压”、“糖尿病”史，有吸烟史30年，20支／日。

入院检查：急诊实验室检查：2013年12月30日，急诊血常规：WBC 8.8×109 /L，N 60.1％，Hb 155 g/L。急诊血生化：钠135.8 mmol/L，钾4.66 mmol/L，Cr 92 μmol/L，BUN 7.8 mmol/L，尿酸642 μmol/L，AST 112 U/L，ALT 77 U/L；TCHO 4.4 mmol/L，LDL-C 2.0 mmol/L，HDL-C 1.3 mmol/L，TG 1.8 mmol/L。血清：NT-proBNP 176 pg/mL；肌钙蛋白T 57 pg/mL（正常值＜100 pg/mL），肌红蛋白383 ng/mL，CK-MB 2.69 ng/mL。血气分析：pH 7.17，PO2 38 mm Hg，PCO2 40 mm Hg，LAC 14.5 mmol/L，BE 16.3 mmol/L。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性广泛前壁心肌梗死、心源性猝死、室性心动过速、室颤。

治疗方案：急诊造影显示：右冠较小，无狭窄；左主干无明显狭窄；左前降支近段100％闭塞；回旋支无狭窄（图2）。6F EBU 3.5指引导管，Runthrough导丝通过前降支闭塞病变达远端，反复抽吸3次后予Sprinter Legend 2.0×15 mm球囊14 atm预扩张（图3），随后前降支近段病变植入ENDEAVOR 4.0×24 mm药物支架1枚，14 atm释放，最后造影结果满意（图4）。

术后心脏标记物检查：术后，患者降钙素原、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白T均明显升高，这也进一步说明此患者为心梗患者。

住院经过：此患者手术结束后仍深度昏迷，术后收入重症监护室监护；持续呼吸机辅助通气治疗；持续亚低温治疗，保护脑功能。同时进行抗凝、抗血小板、调脂、营养心肌、抗感染、预防应激性溃疡，肠内营养支持等治疗，注意维持水电解质平衡。患者各项生命体征渐趋稳定。术后第二天，患者心脏超声示心功能良好，左室壁节段性运动异常；主动脉瓣硬化伴轻微关闭不全；EF 58.2％；心包微量积液。术后胸片（2014年1月2日）并无明显异常。术后胸部CT（2014年1月2日）示轻微肺炎，这可能与心肺复苏后插管有关。由于此患者是一个晕厥患者，要排除一下脑卒中等疾病，头颅CT（2014年1月2日）也未见异常。

出院用药：术后患者恢复良好，住院20天平稳出院。出院用药：瑞舒伐他汀20 mg qn，单硝酸异山梨酯片20 mg bid，培哚普利片2 mg qd，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg qd，替格瑞洛90 mg bid。

出院随访：随访6月，无胸痛发作，各项指标均正常。

讨 论

本例患者特点：1. 院内猝死成功复苏病例，及时心肺复苏减少了脑功能损害，为术后患者的康复提供了保证，有相当一部分院外急性心梗猝死患者，由于没有及时进行紧急心肺复苏，即便接受急诊PCI手术，由于缺血时间过长造成不可逆性脑功能损害，结果导致植物人或脑死亡状态，最终结果十分令人遗憾。因此，向全社会推广基本心肺复苏技能训练十分必要。2. 该患者前降支近段病变，血栓负荷重。由于其意识丧失无法口服负荷剂量抗血小板药物，我们的处理方法：急诊PCI术前胃管给予替格瑞洛180 mg+300 mg阿司匹林处理，负荷剂量2片替格瑞洛远少于8片氯吡格雷的数量，胃管给药更方便且更迅速有效抑制血小板活性，大幅降低了PCI术中急性血栓事件的发生，保证了手术的安全和成功。

个人总结

没有血栓就没有心梗，血小板是血栓形成的核心，充分持久的抗血小板治疗是PCI手术成功的基础和保障，特别是对急诊PCI术尤其重要。替格瑞洛是高危患者、高血栓负荷患者（高支架内血栓风险者）以及怀疑氯吡格雷低反应患者（CYP2C19基因多态性）的首选。迅速直接起效，可逆性结合，停药迅速失效是理想的PCI治疗的抗血小板药物的条件，这恰恰是替格瑞洛的优势所在。

病例讨论

徐卫亭医师：对于该猝死患者进行脑复苏、心肺复苏，其中亮点问题是抗血小板。对此患者行PCI植入4.0×24 mm的支架，说明患者血管非常粗。血管越粗，血栓负荷越重，植入支架后往往出现无复流或慢血流情况，对患者心功能影响甚大。自从使用替格瑞洛以后，这部分患者从理论上应该得到获益。PLATO研究显示使用替格瑞洛后，支架内急性血栓的发生率明显下降，与我中心临床观察结果一致。此外，对于猝死复苏的患者，如果没有使用替格瑞洛而造成支架内血栓，再次开通血管很可能造成患者将来心功能恶化或再次猝死。因此，该患者处理措施非常得当，抢救及时。

邵春来医师：抗血小板安全性问题主要包括出血问题以及副作用。替格瑞洛的抗血小板治疗效果强于氯吡格雷，而这是一把双刃剑，抗血小板能力强，反过来出血的风险肯定有所升高。请徐医师再详细解释替格瑞洛在抗血小板以及出血方面的安全问题。

徐卫亭医师：PLATO研究中替格瑞洛治疗12个月总体主要出血发生率与氯吡格雷相似，这说明了替格瑞洛的安全性。临床经验也提示替格瑞洛的安全性。在抗血小板方面，对于行PCI患者，临床一旦形成支架内血栓就比较危险。替格瑞洛与P2Y12可逆性结合，无论是氯吡格雷还是普拉格雷都是永久性结合血小板。举例而言，氯吡格雷与血小板受体结合后，血小板就失去了功能，新生血小板功能恢复需7～10天左右时间。替格瑞洛与P2Y12可逆性结合，两者解离后，剩下的血小板仍具有其功能。对于需进行紧急外科手术以及肿瘤手术的患者，停药时间可能会短一点，氯吡格雷需要停7～10天；指南上提出替格瑞洛5～7天，因此对于某些紧急外科手术替格瑞洛有一定的优势。另外，请大家讨论一下替格瑞洛的适应证。

邵春来医师：我认为替格瑞洛有以下几方面的适应证：1. 急诊ACS患者。如果此类患者ST段抬高，需立即行PCI，肯定优先使用替格瑞洛。这是由于替格瑞洛能在最短时间内发挥抗血小板作用。我科急诊PCI常规术前给予负荷剂量替格瑞洛，在使用一年多的时间内未出现急性支架内血栓现象，而之前每年总有数例发生。2. 高危患者。左主干病变等高危患者支架植入术后一旦发生支架内血栓，患者就会发生猝死，在目前无法进行氯吡格雷抵抗检测的前提下优先推荐替格瑞洛+阿司匹林双抗治疗。3. 易发支架内血栓风险及糖尿病患者。分叉病变、长病变或术中血栓多者，建议这些患者也使用替格瑞洛。

徐卫亭医师：个人体会，使用替格瑞洛后，血管开通率较之前有所提高，支架内血栓也有所减少。对于ST段抬高的急性心肌梗死患者错过了行PCI时间者，使用氯吡格雷还是替格瑞洛好？对于非介入治疗的ACS患者保守治疗是否使用替格瑞洛？

顾海波医师：最好使用替格瑞洛。PLATO研究也证实了对于非侵入性治疗的ACS患者使用替格瑞洛可以取得更好的结果。个人还认为对于植入多枚支架或多支冠脉病变的患者也应该使用替格瑞洛，目前我科对于急诊介入手术和多支架手术以及关键部位支架的患者基本上都使用替格瑞洛。

徐卫亭医师：支架内再狭窄与血栓形成机制并不一样。支架内再狭窄主要是内膜的增生和血管内中层细胞迁移造成，也与支架手术以及术后二级预防的情况有关。血栓是局部形成血栓，与斑块不稳定斑块破裂的因素有关。如果支架内再狭窄，再次植入支架者，我建议使用替格瑞洛。因为支架内再套支架是急性和亚急性支架内血栓的一个危险因素。另外，请问如果氯吡格雷换成替格瑞洛应如何替换？

胡圣大医师：我认为氯吡格雷可直接替换成替格瑞洛。氯吡格雷长期服用应该达到对血小板40％的抑制，直接使用替格瑞洛起效比较迅速。

徐卫亭医师：从PLATO研究中，有一部分患者负荷过氯吡格雷，然后再负荷替格瑞洛，并没有增加出血的风险，因此，可以直接替换。对于ST段抬高心梗患者，需植入支架，如在外院负荷过氯吡格雷，可以直接再负荷180 mg替格瑞洛，负荷后再行PCI。目前我科在替换时也是这样操作的，还没有发现因替换所导致的出血情况。