病案室

转移性黑色素瘤伴反应迟钝

2009-06-27 12:23  点击次数:984发表评论

 摘自:由北京大学医学出版社出版的《脑电图精粹》

 

主译:元小东  许亚茹

 

女性,61岁,具有转移性黑色素瘤,于48h发展为意识水平损害急性加重。检查发现患者对于触觉刺激的反应差。头颅CT对比显示脑幕部位脑膜强化且没有脑积水。患者没有应用药物。

 

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进行脑电图检查,以除外癫痫发作的可能性。



头后部明显的重复性放电是什么?

为类周期性、三相和多相性复杂放电。有些出现3~4秒的周期性反复发作的癫痫样放电。它们为两侧枕部周期性癫痫样放电(periodic epileptiform dischargesPED)。

 

讨论

 

周期性放电由突出背景,并使背景电活动中断的反复发作性节律性波形组成。皮层性脑电活动几乎永远不会出现真正的周期性,它更可能来源于生物源性伪差,如心电图和呼吸机等外源性伪差。反之,类周期性电活动代表较典型的、具有独立放电时限范围并来源于大脑皮层的图型。为了简便,最常提及的周期性放电却忽视了这种重要的区别。PED为反复周期性发作的一过性尖波。

 

频率和时限:PED和阵发性抑制爆发图型的鉴别非常重要。阵发性抑制爆发现象,类似于PED,可以明显地周期性发作。然而,阵发性抑制爆发现象出现在相应背景电活动缺失的状态下,而PED则一般阻断背景电活动。虽然PED常呈复合波形,但一般其放电持续的最长时间为1~1.5s,而在抑制爆发时最短的阵发性发作时限一般要超过1s

 

虽然PED间的时限多变,但在个体检查中的时限范围是非常固定的。典型PED1~2s复发1次,其极限范围在0.5~5s之间。

 

尽管癫痫样放电可以呈周期性发作,但一系列短暂的周期性放电并不足以确定为PED。我们应该保留这个名词,并用于描述连续性放电和在整个图像记录过程中表现无变化的状态,在有些研究中应用10min作为确定连续性的最小时间段。

 

定位:PED可以为广泛性分布,以一个部位占优势(单侧周期性癫痫样放电,periodic lateralized epileptiform dischargesPLED),或者呈等位分布的独立或非独立性发作(两侧周期性放电,bilateral periodic dischargesBiPED)。这些区分的概念有助于描述定位,但局灶性病理改变并不一定限于产生PLED。局灶性和多灶性损害可以产生PED或者PLED

 

形态学:PED的形态学变化很大,范围可从尖形慢波放电到棘波再到复合性、阵发性多相尖波。尽管在各研究中形态学变化的范围很广,但在相同的研究中PED相似(但不相同)并具有重复性。

 

PED的出现、形态学和放电间期随着潜在病因的病程和持续时间而变化。PED可以一过性出现。它们出现在急性损害的1日内或者其最高振幅和复合波出现较早时最为可靠。每次放电时限具有早期时最短的趋势。随着时间变化,放电间期延长和复合波减少。最后,PED通常被失节律性δ电活动所取代,这是慢性结构性损害的常见指征。

 

反应性:PED具有随着外部刺激或者内源性状态而抵抗衰减的趋势。PED一般发生在脑病的其他脑电图信号以外,因此背景电活动的反应性意识丧失的深度而改变。

 

PED一般提示急性或亚急性灰质或白质结构病变,典型的两者均存在。急性卒中是PED的最常见病因。中枢神经系统感染是另一常见的病因,单纯疱疹性脑炎和Creutzfeldt-Jakob病是其他传统上所说的特异性病因。有时,在那些具有局灶性病变的患者,代谢性疾病也可以诱发PED

 

癫痫发作常与PED共存。即使发作和PED表面上紧密相连,但PED并不一定是以后出现癫痫发作的预报因素。癫痫发作与PED可能是有急性脑损害的共存信号,而不是以后出现癫痫发作危害性的依据。另一方面,PED是一种癫痫样波型,它不是明确的致癫源。最后要对这种状态进行的重要概述是PED可以提示进行性癫痫发作性电活动。在癫痫的实验动物模型中,PED发生在癫痫持续状态的末期;在具有非惊厥性癫痫持续状态的患者中,它可以表现为发作期放电。

 

在本例患者中,双侧枕部PED的脑电图所见可以指导医生们获取到MRI显示的双侧后部侵入性转移病灶。恶性的迅速侵入性肿瘤为另一种与PED有关的病因。

 

临床要点

 

1.       PED为连续性出现、反应性差、周期性的癫痫样放电。

2.       PED一般是指急性损毁性病灶。

3.       虽然癫痫发作可以发生在引起PED的急性脑损害过程中,但PED并不是以后出现癫痫发作危险性的预报因素。

4.       PED是慢性或者进行性发作期放电的表现形式之一,它可见于非惊厥性癫痫持续状态。

 

参考文献

 

1.       Chong DJHirschl JWhich EEG patterns warrant treatment in the clinically ill? Reviewing the evidence for treatment of periodic epileptiform discharges and related patteres. J Clin Neurophysiol 20052279-91.

2.       Garcia-Morales IGarcla MTGalan-Davila Let alPeriodic lateralized epileptiform dischargesEtiologyclinical aspectsseizuresand evolution in 130 patients. J Clin Neurophysiol 2002192):172-177.

3.       Pohlmann-Eden BHoch DBCochius JIChiappa KHPeriodic lateralized epileptiform discharges-A critical Review. J Clin Neurophysiol 1996136):519-530.

 

本书英文原版EEG Pearls由爱思唯尔出版(主编: Mark Quigg; ISBN-13: 978-0-323-04233-8)

学科代码:神经病学   关键词:,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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