转移性黑色素瘤伴反应迟钝
摘自:由北京大学医学出版社出版的《脑电图精粹》
主译:元小东 许亚茹
女性,61岁,具有转移性黑色素瘤,于48h发展为意识水平损害急性加重。检查发现患者对于触觉刺激的反应差。头颅CT对比显示脑幕部位脑膜强化且没有脑积水。患者没有应用药物。
进行脑电图检查,以除外癫痫发作的可能性。
头后部明显的重复性放电是什么?
为类周期性、三相和多相性复杂放电。有些出现3~4秒的周期性反复发作的癫痫样放电。它们为两侧枕部周期性癫痫样放电(periodic epileptiform discharges,PED)。
讨论
周期性放电由突出背景,并使背景电活动中断的反复发作性节律性波形组成。皮层性脑电活动几乎永远不会出现真正的周期性,它更可能来源于生物源性伪差,如心电图和呼吸机等外源性伪差。反之,类周期性电活动代表较典型的、具有独立放电时限范围并来源于大脑皮层的图型。为了简便,最常提及的周期性放电却忽视了这种重要的区别。PED为反复周期性发作的一过性尖波。
频率和时限:PED和阵发性抑制爆发图型的鉴别非常重要。阵发性抑制爆发现象,类似于PED,可以明显地周期性发作。然而,阵发性抑制爆发现象出现在相应背景电活动缺失的状态下,而PED则一般阻断背景电活动。虽然PED常呈复合波形,但一般其放电持续的最长时间为1~1.5s,而在抑制爆发时最短的阵发性发作时限一般要超过1s。
虽然PED间的时限多变,但在个体检查中的时限范围是非常固定的。典型PED每1~2s复发1次,其极限范围在0.5~5s之间。
尽管癫痫样放电可以呈周期性发作,但一系列短暂的周期性放电并不足以确定为PED。我们应该保留这个名词,并用于描述连续性放电和在整个图像记录过程中表现无变化的状态,在有些研究中应用10min作为确定连续性的最小时间段。
定位:PED可以为广泛性分布,以一个部位占优势(单侧周期性癫痫样放电,periodic lateralized epileptiform discharges,PLED),或者呈等位分布的独立或非独立性发作(两侧周期性放电,bilateral periodic discharges,BiPED)。这些区分的概念有助于描述定位,但局灶性病理改变并不一定限于产生PLED。局灶性和多灶性损害可以产生PED或者PLED。
形态学:PED的形态学变化很大,范围可从尖形慢波放电到棘波再到复合性、阵发性多相尖波。尽管在各研究中形态学变化的范围很广,但在相同的研究中PED相似(但不相同)并具有重复性。
PED的出现、形态学和放电间期随着潜在病因的病程和持续时间而变化。PED可以一过性出现。它们出现在急性损害的1日内或者其最高振幅和复合波出现较早时最为可靠。每次放电时限具有早期时最短的趋势。随着时间变化,放电间期延长和复合波减少。最后,PED通常被失节律性δ电活动所取代,这是慢性结构性损害的常见指征。
反应性:PED具有随着外部刺激或者内源性状态而抵抗衰减的趋势。PED一般发生在脑病的其他脑电图信号以外,因此背景电活动的反应性意识丧失的深度而改变。
PED一般提示急性或亚急性灰质或白质结构病变,典型的两者均存在。急性卒中是PED的最常见病因。中枢神经系统感染是另一常见的病因,单纯疱疹性脑炎和Creutzfeldt-Jakob病是其他传统上所说的特异性病因。有时,在那些具有局灶性病变的患者,代谢性疾病也可以诱发PED。
癫痫发作常与PED共存。即使发作和PED表面上紧密相连,但PED并不一定是以后出现癫痫发作的预报因素。癫痫发作与PED可能是有急性脑损害的共存信号,而不是以后出现癫痫发作危害性的依据。另一方面,PED是一种癫痫样波型,它不是明确的致癫源。最后要对这种状态进行的重要概述是PED可以提示进行性癫痫发作性电活动。在癫痫的实验动物模型中,PED发生在癫痫持续状态的末期;在具有非惊厥性癫痫持续状态的患者中,它可以表现为发作期放电。
在本例患者中,双侧枕部PED的脑电图所见可以指导医生们获取到MRI显示的双侧后部侵入性转移病灶。恶性的迅速侵入性肿瘤为另一种与PED有关的病因。
临床要点
1. PED为连续性出现、反应性差、周期性的癫痫样放电。
2. PED一般是指急性损毁性病灶。
3. 虽然癫痫发作可以发生在引起PED的急性脑损害过程中,但PED并不是以后出现癫痫发作危险性的预报因素。
4. PED是慢性或者进行性发作期放电的表现形式之一,它可见于非惊厥性癫痫持续状态。
参考文献
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3. Pohlmann-Eden B,Hoch DB,Cochius JI,Chiappa KH:Periodic lateralized epileptiform discharges-A critical Review. J Clin Neurophysiol 1996;13(6):519-530.
本书英文原版EEG Pearls由爱思唯尔出版(主编: Mark Quigg; ISBN-13: 978-0-323-04233-8)。
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