病案室

多形性小叶原位癌1例

作者:南佛罗里达大学佛罗里达医院Lauren Murray 来源:国际医学期刊
2012-03-06 12:05  点击次数:3184发表评论

病例简介

患者,女,年龄47岁,有高血压和哮喘病史,曾接受腕管手术、胆囊切除术和子宫切除术,无乳腺癌家族史。2010年2月18日,该患者接受了双侧乳腺X线诊断性检查,发现左侧乳腺外上象限2点钟方向有一簇微钙化灶。随后行立体定位左侧乳腺活检和病理检查,发现为具有多形性特征的多病灶性小叶原位癌(LCIS)。未观察到浸润,肿瘤为雌激素受体(ER)阳性、孕激素受体(PR)阳性。小叶中散在分布着中度多形性、一定程度不粘附的细胞,伴有微钙化。E钙粘蛋白染色结果不确定。

将该患者转至外科,2010年3月8日行导丝引导左侧乳腺切除活检。病理检查显示,多灶性LCIS,边界清楚。乳房肿瘤切除术标本中未发现多形性。该患者随后接受放疗,在47 d内接受了33次放疗,总剂量为5,876 rads。该患者在放疗期间发生了血肿,乳房色素沉着加重,还发生了干燥脱屑和中度乳房水肿。2010年9月24日,患者因发热和左侧乳房红疹而前往急诊科。乳房肿瘤切除部位针吸活检培养显示,革兰阳性球菌和消化链球菌。给予静脉注射抗生素治疗,在手术室对左侧乳房脓肿切开引流。乳房肿瘤切除术和切开引流部位重建被延迟至炎症消退之后进行。

讨论要点:

LCIS的病理、诊断和治疗

LCIS患者的乳腺小叶细胞增生、过度生长,而且可能变得不典型。典型LCIS细胞均一、同源,无有丝分裂或坏死。LCIS表现为2种细胞形态,即Haagensen A型和B型。A型细胞的细胞核小,染色质致密、模糊,无核仁(见图1)。B型细胞较大,细胞核大,染色质开放,核仁为苍白色且较丰富。这些细胞常常同时存在于同一乳腺中,甚至在同一小叶中并存。

少于50%的LCIS患者为多灶性,30%的患者双侧均有病灶。由于生长缓慢,这种病理实体并不产生乳腺钙化。在所有的乳腺活检标本中,约1%可发现LCIS。在所有的乳腺癌和所有的乳腺原位癌中,分别有7%和20%~35%存在LCIS。50%以上的侵袭性乳腺癌发生在首次诊断LCIS 15年之后,38%发生在20年之后。被诊断为LCIS的女性罹患乳腺癌的风险比一般人群增加6.2倍。不过,长期随访研究显示,仅有15%~20%的LCIS患者将会发生侵袭性乳腺癌,后者中50%~65%为导管癌,70%发生在与LCIS同侧的乳腺。

穿刺活检中发现的LCIS是否需要切除,目前尚无定论。过去曾对这类患者采取手术切除,但前提是没有乳腺X线影像异常,例如结构扭曲或较大病灶。近期研究提示,如果病灶数量不超过3个,或许不必在穿刺活检后进一步切除。一项针对显微镜下切缘阴性的LCIS局部切除治疗的分析显示,12年内同侧乳腺癌复发率仍高达14.4%,并不明显低于不考虑切缘情况者的风险。如果对乳腺X线检查发现的病灶进行穿刺活检却仅发现LCIS,则应考虑取样错误的可能性,即LCIS可能并不能准确代表这一病灶,需要进一步行切除活检。但现行指南并不建议对典型LCIS患者进行原活检部位再切除、同侧乳房切除术、前哨淋巴结活检、腋窝清扫及辅助放疗。他莫昔芬、选择性ER调节剂或芳香酶抑制剂可能具有预防作用。高危女性(例如活检发现LCIS者)采用他莫昔芬预防5年,与安慰剂相比可使侵袭性乳腺癌风险降低86%。预防性双侧乳房切除术可以最大程度地降低LCIS患者发生侵袭性乳腺癌的风险,但缺乏对该策略与化学预防进行比较的文献,因此取决于患者的选择。

P-LCIS的病理、诊断和治疗

过去,多形性小叶原位癌(P-LCIS)往往被误诊为导管原位癌(DCIS)。病理学家们已经逐渐认识到,一些确实为小叶分化的原位癌却表现出典型DCIS的形态学特征。红润LCIS或具有粉刺状坏死的LCIS就属于这种病变,其特征是大量腺泡膨大。同样具有这类特征的P-LCIS于1996年被首次描述,这种病灶由较大、非粘附性、富含胞浆的类浆细胞构成。P-LCIS的细胞核较大,有明显的核仁。常有大量腺泡膨大和中央坏死(见图2、3)。P-LCIS也可无大量腺泡膨大的形式生长,从而更具迷惑性。在小叶瘤形成进展的早期即发生细胞膜E钙粘蛋白(细胞粘附分子,见图4)染色缺失,并可观察到不典型小叶增生和LCIS的特征性细胞非粘附性。

遗传学研究提示,P-LCIS是一种相对晚期的LCIS,与更典型的LCIS一样具有较高的增殖速率和HER2/neu过表达,但在扩增、缺失方面的基因组不稳定性均更强,ER表达水平较低,HER2/neu表达水平比LCIS更高。

目前普遍认为P-LCIS的预后比典型LCIS更差,应当更多地按照高级别DCIS去治疗。但目前的治疗建议并不明确。如果P-LCIS与高级别DCIS相似,那么完全切除病变并确保切缘阴性就是合理的。在穿刺活检和完全切除之后,10%~15%的DCIS病变会进展为侵袭性导管癌,而且针对P-LCIS穿刺活检的研究显示,25%以上的女性在完全切除后仍会出现分期升高。因此在完全切除时要求切缘阴性是合理建议。

文献还提示,如果在切除性活检或乳房肿瘤切除术之后采用淋巴图谱技术,则得出的淋巴结分期会变得不准确。因此,很多临床医生对穿刺活检发现高级别DCIS病变的患者行乳房肿瘤切除术和前哨淋巴结活检。然而,由于P-LCIS的自然史尚不明确,对这类患者给出的穿刺活检后淋巴结分期建议应该更加灵活。在切缘阴性的乳房肿瘤切除术后进行辅助放疗,可能也不适用于P-LCIS患者,还需要等到其自然史明确后才能作出判断。辅助放疗包含6周内的28次治疗,不仅会增加费用和给患者带来不便,而且有明确的不良反应。正如本例患者,接受辅助放疗会增加伤口问题(血肿、感染、愈合不良)的发生率,且会使得辅助激素治疗或化疗及乳房重建延迟。强烈建议采取激素化学预防,原因是这一治疗的耐受性良好,而且被列入了典型LCIS的治疗指南。




 
图1. 典型LCIS的显微照片显示末梢小叶充满小、圆、均一的细胞,未见微钙化。


图2. 多形性LCIS的显微照片显示肿瘤细胞扩张性生长伴坏死和钙化。


图3. P-LCIS的高能放大照片显示细胞及细胞核大小有显著变异。

 


图4. LCIS的E钙粘蛋白免疫染色照片显示肿瘤细胞阴性。如果原位病变为DCIS,中央的肿瘤细胞可显示阳性免疫染色。

临床实践要点:

● LCIS是粘附性差的增生细胞充满乳腺小叶的一种疾病。典型LCIS细胞的特点是低级别、小核、致密染色质、无核仁、仅有少量胞浆。如果发现典型LCIS细胞,则发生侵袭性乳腺癌的风险增加,但LCIS并不需要正式治疗但需严密观察。

●具有上述病理表现的女性可能是化学预防的候选人群。通过对这类病灶采取E钙粘蛋白免疫染色,已确定了LCIS的多种变体,后者在腺泡扩张、坏死合并钙化,以及细胞核多形性方面存在差异。

●P-LCIS是其中的一种变体。这类罕见病变的发现往往是通过在乳腺影像检查中发现微钙化灶,以及遗传学分析显示其来自于小叶世系,比典型LCIS细胞具有更广泛的遗传学改变。

●与典型LCIS相比,P-LCIS在手术和辅助放疗方面也有很大不同。

相关问题:

问题 1  P-LCIS患者接受乳房肿瘤切除术后是否需要辅助化疗?

答案:由于P-LCIS的自然史还不明确,因此辅助化疗的地位也不确定,目前而言需要权衡潜在收益与费用、依从性、不良反应,在多学科会诊和医患会商后作出判断。

爱思唯尔  版权所有

学科代码:肿瘤学 妇产科学   关键词:多形性小叶原位癌,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
顶一下(0
您可能感兴趣的病例
    发表评论网友评论(0)
      发表评论
      登录后方可发表评论,点击此处登录