全髋关节置换翻修术后周围血管肉瘤形成及文献综述

患者为84岁女性，因右髋关节疼痛入院。在过去的数月中，疼痛逐渐加重，活动明显受限。近来其疼痛、关节僵硬度以及右髋周围发热情况加重。检查发现，在右侧髋关节手术瘢痕周围有一直径约8cm的紫褐色皮损区，其内可见6个结节，呈暗黑色（图1）。右侧大腿近端的皮损区肿胀，可见一直径约24cm的红斑区延伸至腹股沟区。


图1. 肿瘤以多发结节性病灶的形式在手术瘢痕远端附近穿透皮肤，突出并伴周围瘀斑。

患者白细胞计数正常，为8.3×10⁹/L，中性粒细胞计数升高，为81.6×10⁹/L，C反应蛋白增高至86mg/L。右髋关节X线片显示Burch-Schneider网架断裂并移位，右侧股骨近端有明显的骨溶解（图2）。



图2. X线片显示松动的右髋关节伴Burch-Schneider网架断裂和移位，右髋臼整体紊乱，右侧股骨近端有明显的骨溶解。

可能由于感染并髋臼松动，该病例初步诊断为全髋关节置换术后失败。患者于30年前行双侧初次Howse全髋关节置换术，并于11年前因无菌性松动而翻修。应用陶瓷假体替换原先的髋臼假体，之后因失败于1999年再次翻修。此次应用Burch-Schneider强化钛网架来翻修髋臼，股骨假体改用Muller钛柄。第二次翻修手术期间，在右侧髋关节周围发现大量肉芽组织。遗憾的是，当时并未对这些组织进行病理学检查。

在手术瘢痕周围的结节病灶区内，取三处不同部位组织进行病理学检查。由四位病理学家对标本进行病理分析，诊断为血管肉瘤。CD31、CD34和Fli-1的免疫组化染色结果也证实了这一诊断。

胸腹部计算机断层扫描结果显示，在其肺部存在一些与肿瘤转移灶特征不一致的结节性病灶，报告为慢性炎性改变同位素骨扫描显示双肩均有核素浓聚增加，与骨关节炎性改变一致。

骨盆磁共振成像扫描显示，在松动的右侧髋关节周围有大的软组织团块，且该团块侵及皮肤（图3）和腹股沟淋巴结。半侧骨盆切除术曾被认为是唯一适合的手术方式，但基于对皮肤病灶的检查及扫描影像的评估，认为无法将肿瘤组织完全清除。患者年龄和身体条件意味着无法耐受如此广泛的切除手术。同时患者本人已接受所患的疾病不能治愈且生存期有限，因此不希望接受进一步的大手术。



图3. 患者骨盆及右髋关节的磁共振成像扫描显示，松动的右髋关节周围有巨大软组织团块，且这些团块突出于皮肤表面（标记显示肿瘤范围）。

患者疼痛加重，结节性病灶增大并开始出血，同时大腿肿胀加剧。患者只进行了姑息性放射治疗。

血管肉瘤罕见，其与残留异物可能的因果关系仅见于个案报道。血管肉瘤占全部软组织肉瘤的1%~2%。尽管罕见，世界范围内每千万人口也约有2例血管肉瘤发生。其5年生存率不足20%。非皮肤型血管肉瘤的治愈率极低，而且复发率极高，超过80%。

我们在试验动物中观察到异物可诱发肉瘤的发生，但在人类相似的病例报道却很少见。

全髋关节置换术是患有严重痛性骨关节炎的老年患者的治疗手段之一。在较年轻的病例中，慎用该技术的原因不仅由于关节假体的使用年限不确定，也由于假体相对 长期地存留体内，可能使患者处于各种其他潜在的风险之中。全髋关节置换术的晚期并发症已为人们所熟悉，但可能发生于假体部位的软组织肉瘤最近才引起人们注 意，如脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和骨肉瘤。

恶性肿瘤与全髋关节置换术之间的相关性值得关注，由于该手术非常普遍，应对其肿瘤发生风险进行量化。在全髋关节置换术中所使用的任何材料，包括各种合金、聚合材料和陶瓷材料等，应考虑其潜在的致癌性。

尽管假体装置在骨科的应用越来越多，但由于假体材料引起的潜在组织不良反应（包括恶性肿瘤）的发生风险可能被低估。我们不仅必须要考虑假体对组织的局部影响，也应考虑到经血液循环带来的腐蚀物，以及由淋巴系统传送的可溶性产物或磨损碎屑引起的全身影响。

一些研究对来自钴铬假体的磨损颗粒的毒性和致癌性进行了观察。Penman和Ring报道了1例全髋关节置换术后5年在钴铬假体部位发生骨肉瘤的病例，提 出金属碎屑诱导肿瘤发生的可能性。Malcolm和Bago-Grannel等报道了与McKee-Farrar和Charnley-Muller关节置 换相关的恶性纤维组织细胞瘤。Weber报道了与全膝关节置换术相关的上皮样肉瘤病例。

尽管目前普遍认为聚乙烯碎屑不具有致癌性，但Carter和Roe证实在大鼠中注射聚乙烯碎屑可诱导肉瘤形成。

McDonald等推测，肿瘤的发生可能继发于患者所暴露的金属量。

Bischoff、Bryson以及Jennings等认为，残留体内的异物可能通过实性肿瘤发生而与人类血管肉瘤的形成有关。诱导这些肉瘤形成的明确的 关键性因素包括结构、异体材料的数量及足够长的潜伏期，使得这些非典型肿瘤在异常环境中发生发展。文献综述显示，在报道的关节置换组患者中，肉瘤形成的平 均潜伏期为6~10年，在接骨组为15~19年。

本文报道的病例满足上述所有标准，并具有独有的特征。如果将初次关节置换作为其肿瘤触发点，则潜伏期长达30余年。如果将翻修手术作为触发点，则为10 年。每次手术使用的金属装置越来越多。有关关节假体周围恶性肿瘤形成的报道仅有25例，其中仅7例报告有假体松动，且仅有4例自金属假体植入到血管肉瘤形 成的潜伏期超过20年。

在我们的患者中，初次置换假体和翻修假体都在相当长的一段时期后出现松动。关于松动这一因素在促进纤维囊形成，并最终导致实性肿瘤发生中所起的作用大小，尚难作出评论。

目前尚不清楚金属离子及其他腐蚀性产物的细胞毒性效应，甚至宿主对颗粒碎屑的任何间接反应与肿瘤发生有何直接关联。有学者推测，形成肉瘤的机制可能与继发 于颗粒碎屑的骨溶解的发生机制类似。然而，在Mathieson等、Paavolainen等和Visuri等的研究中，肉瘤在任何部位的发生风险似乎均 未增加，无论局部还是全身。

结论

在我们的病例中，全髋关节置换翻修术后邻近区域血管肉瘤的形成很可能是一种巧合。无明确的证据证明合金之一、骨水泥或某些其他原因诱发了肿瘤的形成。整块关节假体的存在和恶性肿瘤发生之间的可能关联仍是一个尚待解决的问题。

然而，尽管本病例只是单一病例的报道，鉴于其意义重大，仍付诸发表。我们希望这篇病例报道能够提醒或鼓励其他骨科医师或肿瘤科医师，报道其他类似的病例。

持续对个案病例进行报道，以及对大型患者队列继续保持谨慎和随访十分必要，如有可能，应对这些病例建立某种形式的注册登记机构，如欧盟骨科与创伤学会 （European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology，EFORT）和美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）。

（张国强译）