病案室

西罗莫司洗脱支架PCI后反复发生极晚期支架内血栓形成1例

作者:Woong Chol Kang 来源:Journal
2012-05-14 09:23  点击次数:1484发表评论

患者,男,年龄31岁,因重度压榨性胸痛而被送至急诊室。该患者大量吸烟,但没有其他心血管危险因素。初次心电图(ECG)显示心前区导联ST段抬高,所有生物标志物的水平均显著增高。超声心动检查显示,前壁和间隔底部至左心室中部存在运动功能减退。急诊冠脉造影证实,左前降支中段和对角支几乎完全闭塞(见图1A)。在进行预扩张之后,成功地在左前降支病灶处置入1枚西罗莫司洗脱支架(Cypher 2.75×28 mmCordis公司生产),并在对角支行球囊扩张。末次血管造影显示,远端血流良好,病灶处无残留狭窄或夹层(见图1B)PCI术后5天时该患者出院,所用药物包括阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d

 


1. 首次入院时,冠脉造影表明左前降支中段(空心箭头)和对角支几乎完全闭塞(A)。经过预扩张,在左前降支病灶处成功置入1枚西罗莫司洗脱支架(2.75×28 mm),对角支行球囊扩张。末次血管造影显示远端血流良好(B)。第二次入院时,冠脉造影显示此前置入药物洗脱支架的左前降支中段被血栓完全堵塞(C)。在持续输注糖蛋白IIb~IIIa抑制剂并行球囊扩张之后,冠脉血流恢复而无血栓形成(D)

 

该患者保持无症状状态,直至PCI术后2年时再次因胸痛而前来就诊。他一直在服用阿司匹林和氯吡格雷。心电图显示心前区导联ST段抬高。急诊冠脉造影显示,此前置入药物洗脱支架的左前降支中段完全闭塞(见图1C)。尽管再次行球囊扩张,但由于有大量血栓形成,血流未能恢复。经过持续输注糖蛋白b~a抑制剂,冠脉血流恢复而无残留血栓(见图1D),并开始三联抗血小板治疗(阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,西洛他唑200 mg/d)。第二次PCI术后10天时,该患者出院,继续接受三联抗血小板治疗,1.5年之后改为二联抗血小板治疗。

 

第二次PCI术后2.5年时,该患者再次来到本院急诊科,原因是在接受二联抗血小板治疗的情况下再次出现胸痛。心电图显示心前区导联ST段抬高。急诊冠脉造影显示,在与之前一样的左前降支中段支架置入部位完全闭塞(见图2A)。而且支架中间部分呈非线性(见图2B),提示发生了支架断裂。血管内超声(IVUS)检查显示,支架的远近两端吊架与血管壁完全分离,符合支架断裂的特征(见图2C)。在详细评估IVVS结果后,对病灶置入了另一枚支架(Endeavor支架 2.75×30 mm;美敦力公司生产)。随访血管造影显示,远端血流良好,无残留狭窄或夹层(见图2D)。最后,该患者出院并继续接受二联抗血小板治疗,至今未在出现症状。

 


2. 第二次PCI术后2.5年时,冠脉造影显示左前降支中段同一部位完全闭塞(A)。支架中间部分呈非线性,提示支架断裂(虚线,B)。血管内超声显示支架的远近两端吊架与血管壁完全分离,与血管造影所示支架断裂相吻合(C)。在病灶处置入另一枚药物洗脱支架(2.75×30 mm)。随访血管造影显示远端血流良好(D)

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讨论

 

极晚期支架内血栓形成(VLST)是一种可危及生命的事件,已逐渐成为人们对药物洗脱支架(DES)安全性的重要关注点。VLST通常由抗血小板治疗不充分引起,多种危险因素则会推波助澜,例如置入多枚支架或长支架、血管对DES应答异常、支架贴壁不良,以及支架断裂(SF)。然而,有些病例的发病机制却超出了上述范围而不明确。

 

对于本例患者,首次发生VLST的原因不明确。在首次接受PCI治疗后,他一直在接受二联抗血小板治疗,发生VLST时仍在服药。VLST的发生可能与以下因素有关:(1)PCI不够理想;(2)支架断裂;(3)显著血管重构伴支架贴壁不良;(4)阿司匹林或氯吡格雷抵抗。但当时未行IVVS检查或抗药性试验。尽管在接受三联抗血小板治疗,该患者仍然第二次发生VLST,后者是由支架断裂所致,这得到了IVVS检查结果的证实。阿司匹林和氯吡格雷抗药性试验结果均为阴性。之所以采用置入另一枚支架的方法处理支架断裂,原因是我们认为支架吊架与血管壁分离可能引起血栓形成。

 

如上所述,危及生命的复发性VLST可由多种因素引起。支架断裂是一种已知的易栓因素,常常与动脉瘤和支架异位相关,长支架、重叠支架、成角支架和铰链运动尤其容易发生,本例患者就是最后一种情况。然而,要确认支架断裂却并不容易。冠脉支架几乎不阻挡射线而且经常移位,以至于需要具有非常高的空间和时间分辨率的影像技术才能将其可视化。支架断裂的诊断主要依赖于冠脉造影或IVVSTrehan等人描述了通过血管造影将支架断裂可视化所需的3个条件:断裂程度必须为中至重度;支架必须在一定程度上不透射线;患者不能太胖。因此,级或级支架断裂可能无法通过冠脉造影而被发现。与血管造影相比,IVVS在显示支架断裂方面可能有一定优势。CT血管造影对于支架断裂的敏感性和特异性最高,尤其是在断裂的纵向方向上。

 

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学科代码:心血管病学 急诊医学   关键词:西罗莫司洗脱支架,极晚期支架内血栓形成,,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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