病案室

吸烟与高血压

2009-09-08 11:09  发表评论

 
摘自:《高血压病例精粹》(主译:吴寿岭),北京大学医学出版社出版
 
患者女性,39岁。因患高血压和2型糖尿病每隔3个月来诊所随诊。其在服药情况下血压、血糖已得到控制。患者称她已遵医嘱服用赖诺普利和二甲双胍,然而最近家中测量血压仍为160/90mmHg,这比上一次诊室血压高出许多,当被问及关于饮食及锻炼习惯的变化时,她含糊地说饮食没有任何变化,而且由于缺乏耐力,运动量已减少。进一步询问,她承认2个月前离婚后又开始吸烟,每日1包,有冠心病家族史。
 
体格检查
 
T 37.1P 85/minR 18/minBP 160/90mmHg。一般情况:超重,有烟草味。心脏:S1正常,S2亢进,未闻及S3S4奔马律,无杂音。胸部:呼吸音清晰。腹部:无肿块,无杂音。四肢:无发绀、杵状指及浮肿,环绕甲床的皮肤轻度黄染。
 
实验室检查
 
血常规:白细胞4.5×109/L,血细胞比容39%。血生化:血糖、电解质、尿素氮、肌酐均正常。血脂:除HDL30mg/dl外其余正常。


根据病史和体检,如何解释近期患者的血压升高?
 
由于吸烟导致近期血压升高
 
讨论
 
有几种可能的机制引起吸烟者血压升高,一些与烟草中所含尼古丁有关,另一些与吸烟产生的有害物质有关。吸烟时α肾上腺素能的作用占优势,引起全身的血管阻力增高,随之动脉血压升高。吸烟后仅1min就可发现心率增快,尼古丁刺激儿茶酚胺及血管升压素的释放,导致心动过速,收缩压及舒张压增高,皮肤血管收缩。且尼古丁可刺激颈动脉体及主动脉弓的化学感受器。吸烟的高血压患者发生恶性高血压的风险较非吸烟者增加5倍。香烟烟雾的一氧化碳含量为2.7%6%,它能损伤血管内皮细胞导致血栓形成。一氧化碳也减少氧气向组织中的释放,从而降低冠心病患者心绞痛发生的阈值。
 
吸烟对心血管系统的影响可按时间分为急性和慢性。急性的影响是:吸烟引起一过性的血压升高,吸烟后血压升高可持续1530min,但吸烟者在就诊时不一定有血压升高,因为吸烟后急性的血压变化与最后的吸烟时间有关,而慢性的血压变化与体重相关。低剂量的尼古丁可刺激中枢神经系统引起相应的症状,如震颤、情绪抑郁、注意力不集中。慢性的影响是可引起动脉僵硬导致动脉粥样硬化。另外,经常吸烟者的血小板寿命短,吸烟者纤维蛋白原水平较不吸烟者高,因此吸烟者有凝血倾向,凝血倾向与吸烟量有关并随年龄增长而增加。吸烟降低高密度脂蛋白(HDL)水平,因此又增加了另外一个心血管疾病的危险因素,吸烟也与急进型恶性高血压的形成有关。
 
测量血压前应询问是否有吸烟史,如患者吸烟,就要确定其最近的吸烟时间,吸烟后30min内血压仍可升高,因此让患者知晓吸烟对血压的影响非常重要。准确评价该患者血压的方法是动态血压监测。但若无动态血压监测仪也可采取其他方法。如果患者不遵医嘱继续吸烟,则建议其于家中吸烟前后30min各测1次血压,在两次吸烟间隔期内一些吸烟者的血压可能在较低至正常水平之间。上述自我监测方式可使患者发现吸烟对血压的影响,并促使其主动戒烟。
 
该患者既有高血压又有糖尿病,治疗方法可用选择性β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。关于吸烟者高血压和/或伴随疾病的治疗,可参照JNC 7推荐的方案。惟一的区别是不用非选择性的β受体阻滞剂,因其理论上能间接增强尼古丁对血管的影响。许多吸烟者可出现心血管并发症如:动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、心室肥大、心律失常、充血性心力衰竭、肺动脉高压、右心衰、脑血管疾病、脑血管意外,肾动脉狭窄及周围血管疾病等。也有许多吸烟者出现非血管系统并发症,如慢性阻塞性肺疾病、反复感染、胃肠疾病及肿瘤等。
 
要力劝所有吸烟者戒烟,并为其提供戒烟方法。另外,因为复吸率高而且需要克服源于尼古丁的戒断症状这一顽疾,所以医务人员要尽力支持戒烟者。可采取多种方式戒烟,但患者与医师的坚持不懈是最重要的。有许多成功的戒烟者采用了尼古丁替代疗法,包括尼古丁贴,口香糖,过滤嘴或药物。安非他酮(bupropion)也已用于戒烟治疗并取得了很好的效果。戒烟诊所和戒烟团体的作用正日益增加,对需要巩固戒烟效果的患者是有益处的。
 
该患者来诊所前已吸了1支或多支香烟,这可解释其血压升高,为准确起见,明智的做法是在安静环境中休息30min后重复测量。该患者需了解吸烟对身体的有害影响,而且要不断的强化加深这种了解。戒烟能减少其发生心血管事件的危险,另外运动可以提升她的HDL水平。由于吸烟降低人体携带氧的能力,因此吸烟也可能是她感觉运动耐力明显降低的原因。该患者被告知有关戒烟的信息,并被转至戒烟诊所以帮助其努力戒烟。
 
香烟、咀嚼烟草、烟斗、雪茄及其任何种类烟草相关产品均损害健康。因此要教育患者戒除所有种类的烟草制品。
 
临床要点
  1. 在吸烟间隔期,吸烟者的血压实际上可能在低至正常水平之间。
  2. 药物疗法包括JNC VII中提供的建议和治疗伴随疾病。
  3. 药物选择的惟一差别是不用非选择性β受体阻滞剂。
  4. 24h动态血压监测是测量吸烟者血压的最准确方法。
  5. 给予充分关怀的同时,绝对有必要向患者强调各种烟草产品均对身体健康有害。
                                                                                                       (袁建新译  吴寿岭校)    
 
参考文献
  1. Kaplan NM: Kaplan’s Clinical Hypertension, 8th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, pp 211.
  2. Lee DH, Ha MH, Kim JR, Jacobs DR: Effects of smoking cessation on changes in blood pressure and incidence of hypertension. Hypertension 37: 194-198, 2001.
  3. Primatesta P, Falaschetti E, Gupta S, et al: Association between smoking and blood pressure. Hypertension 37: 187-193, 2001.
  4. Haustein KO: Smoking tobacco, microcirculatory changes and the role of nicotine. Int J Clin Pharmacol Ther 37: 2: 76-85, 1999.
  5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of Blood Pressure; National High Blood Pressure Education: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC V report, JAMA 28919: 2560-2572, 2003.
  6. Kochar MS, Bindra RS: The additive effects of smoking and hypertension. Postgrad Med 100: 5: 147-160, 1996.
摘自:《高血压病例精粹》(主译:吴寿岭),北京大学医学出版社出版,发行部电话:010-82802611
 
本书英文原版Hypertension Pearls由爱思唯尔出版(主编: Daniel W. Jones, Deborah S. King, Marion R. Wofford; ISBN-10: 1-56053-583-0)。

学科代码:内科学   关键词:,病例 爱思唯尔医学网, Elseviermed
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