病案室

椎管减压术后腹泻

2009-06-25 15:29  点击次数:980发表评论

摘自:由北京大学医学出版社出版的《内科会诊病例精粹》
 
主译:吴寿岭
 
患者,男性,78岁。因脊椎狭窄行椎管减压术。患者在手术期应用头孢唑啉抗感染治疗,持续应用至术后48h。术后第4日,患者开始出现稀便。术后第5日, 症状加剧,出现腹痛及腹胀,大量水样便,其仍无发热但白细胞计数增高。
 
体格检查
 
T 37.2ºCP 98 /minR 18 /minBP 110/62mmHg头颅和五官:正常。肺部:正常。心:节律规整,S1 S2 均正常。胸骨右上缘可闻及2/6级收缩期杂音。腹部:中度腹胀,全腹弥散性压痛,叩鼓音,肠鸣音亢进。
 
实验室检查
 
白细胞18 300/μl,带状核细胞14%,分叶核细胞81%,淋巴细胞5%,血细胞比容34.2%,血小板189 000/μl。血钠:136 mEq/l,血氯:103 mEq/l,血钾:3.6 mEq/l,碳酸氢根:22 mEq/l,尿素氮:30 mg/dl,肌酐:1.9 mg/dl


引起患者腹泻的最可能的原因是什么?
艰难梭菌感染。
 
讨论
 
艰难梭菌是一种厌氧、革兰阳性芽孢杆菌,因其难以生长而得名。艰难梭菌可以产生一种肠毒素(毒素A)和一种细胞毒素(毒素B),这些毒素侵袭黏膜固有层,引起严重的炎症反应从而造成结肠损伤。严重的患者可通过坏死物质及脓性渗出物质引起的黏膜溃疡。这些物质可形成伪膜,结肠镜检查可发现黄色或白色小斑块,这就是常说的伪膜性肠炎或中毒性巨结肠,这是最严重的并发症,尽管其发生率只有5%,但病死率高达65%
 
有研究表明,除应用抗生素外,艰难梭菌感染的危险因素包括年龄、基础疾病的严重性、留置胃管、抗酸药物的使用、住ICU以及长时间住院。许多患者可有艰难梭菌寄生,然而很少发展为疾病状态。一项研究指出,无症状携带者体内血清抗艰难梭菌毒素AIgG水平比活动性炎症患者高3倍。尽管几乎每种抗生素均与艰难梭菌感染有关,但最常见的是头孢菌素、氨苄青霉素、阿莫西林和克林霉素。
 
最常见的临床表现是腹泻(有时为大量的)、腹痛(绞痛)、腹胀、发热和白细胞计数增高。有时白细胞增多和伴随的带状核细胞增多可能非常显著。有时症状不典型,如不明原因的发热或无典型的腹泻却表现为肠梗阻。大便可为黏液性或便替血阳性,但很少有肉眼可见的血便。中毒性巨结肠的X线特性包括结肠扩张和结肠壁指纹征;还可表现为小肠充气性肠襻。
 
诊断中,酶联免疫法因其快速而特异的优点而作为常用检测毒素AB的手段,但不够敏感(一些试验中为63%)。诊断的金标准是组织培养细胞毒素分析。该方法较其他方法慢,需培养2448h,但其敏感性优于酶联免疫法。常规便培养既耗时又对发现艰难梭菌菌株的特异性差,其优点在于可以通过菌株分型以寻找疾病暴发的原因。
 
主要治疗措施为停用抗生素并口服甲硝唑。甲硝唑很少无效,如无效则予口服万古霉素。对于不能口服药物的患者,可静脉应用甲硝唑;因其通过胆汁排泄,故结肠可达到足量的治疗浓度。对术后应用华法林抗凝的患者,甲硝唑可加强华法林的抗凝作用。消胆胺4g,每日4次,连续用12周可结合艰难梭菌素毒素,对复发患者或对初始治疗反应差的患者可联用消胆胺和抗生素。由于消胆胺可与抗生素结合,故两者间隔23h给药。应避免使用抑止泻药,如洛哌丁胺,因为其可以延迟结肠排除毒素并可增加发生毒性巨结肠的危险。
 
本例患者开始酶联免疫法检查阴性,但由于临床高度怀疑艰难梭菌感染,故据经验应用了甲硝唑。最初24h内症状显著改善,甲硝唑250mg,每日4次,持续应用10日。事实表明感染期间从未出现发热是老年人的典型表现,老年人经常有感染但无发热。
 
临床要点
  1. 引起术后腹泻的原因除艰难梭菌感染外包括:留置胃管、高渗液体如山梨醇(茶碱和西咪替丁)以及药物副作用(尤其是抗生素)。
  2. 艰难梭菌感染可以出现结肠以外的表现,包括小肠受累、反应性关节炎、菌血症、脑病、蜂窝织炎和骨髓炎。
  3. 严重艰难梭菌感染可导致中毒性巨结肠、电解质紊乱、低白蛋白血症、肠穿孔,甚至死亡,故必须积极治疗。
参考文献
  1. Manabe YC, Vinetz JM, Moore RD, et al. Clostridium difficile colitis: An efficient clinical approach to diagnosis. Ann Intern Med 123: 835-840, 1995.
  2. Harbarth S: Antibiotic prophylaxis and the risk of Clostridium difficile-associated diarrhea. J Hosp Infect 48: 93-97, 2001.
  3. Jocobs A, Barnard D, Fishel R, Gradon JD: Extracolonic manifestations of Clostridium difficile infections. Medicine 80: 88-101, 2001.
  4. Kyne L, Farrell RJ, Kelly CP: Clostridium difficile. Gastroenterol Clin North Am 30: 753-777, 2001. 
本书英文原版Internal Consultation Pearls由爱思唯尔出版(主编: Donna L. Mercado, Gerald W. Smetana; ISBN-10: 1-56053-504-0) 

学科代码:消化病学   关键词:,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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