病案室

右上肺阴影待查——上海市胸科医院病例

2009-06-27 12:00  点击次数:1805发表评论

上海市胸科医院肺内科  顾平 韩宝惠
 
患者,男性,65岁。2009417日因工作时跌倒,右前胸撞至桌角,致右侧季肋区疼痛,赴当地医院就诊,当时无胸闷、气促,各项生命体征平稳,摄胸部平片示右侧第5肋骨不全性骨折可能,右上肺病变。复查胸部CT“右上肺后段软组织影,大小约1cm×1.5cmCT平扫值 26.5HU,增强后CT 49.2HU,两肺尖钙化灶(图1)。予哌拉西林/他唑巴坦,左氧氟沙星抗感染治疗11日,复查胸部CT,右上肺病灶无明显吸收。追问病史,患者35年前曾患肺结核,痰中找到抗酸杆菌,正规抗痨后治愈。1个月前出现间断性盗汗,无乏力,无午后低热,无胸痛,无咳嗽、咳痰,无咯血,无痰中带血。自发病以来,胃纳可,两便无殊,体重无明显减轻。有吸烟史40年,每日20支。否认糖尿病病史,无特殊职业接触史,无家族遗传性病史。
 
图1 胸部增强CT (右上肺后段形态不规则密度增高影,内可见小空腔,病灶边缘不齐,伴胸膜牵曳症,病灶周围无卫星灶,无分叶、无毛刺)。——点击看大图 
 
1 胸部增强CT (右上肺后段形态不规则密度增高影,内可见小空腔,病灶边缘不齐,伴胸膜牵曳症,病灶周围无卫星灶,无分叶、无毛刺)
 
体格检查
 
患者神清,体位自主,查体合作。血压 124/82mmHg,体温 36.8,呼吸 18/min,浅表未及肿大淋巴结。结膜无充血,瞳孔3mm,双侧等大等圆,无鼻塞,无鼻窦压痛,咽喉无充血,扁桃体无肿大,无颈静脉怒张,气管居中,心率 88bmp,心率齐,未及异常杂音,胸廓无压痛,两肺呼吸运动对称,语音震颤正常,两肺叩诊清音,呼吸音正常,未及干湿啰音,腹部平坦,无压痛,肝、肾肋下未及,无双下肢浮肿,无杵状指。
 
实验室检查和特殊检查
 
患者血常规、肝肾功能、尿常规及粪常规均正常。痰涂片反复找抗酸杆菌阴性。痰结核杆菌培养阴性。痰涂片找菌丝阴性。痰细菌、真菌培养均阴性。痰反复找癌细胞阴性。肿瘤标志均位于正常范围内(CEA 2.5ng/ml CYFRA 21-1 1.88ng/mlNSE 7.5ng/ml SCCAg 0.2 CA125 11.3U/ml)。头颅增强CT正常。全身骨扫描示右第六、第七前肋放射性浓聚(有外伤史)。PPD试验 12,000 ++110,000 +。支气管纤维镜示各段及亚段未见异常。


CT引导下经皮肺穿刺的并发症有哪些?

胸部穿刺活检的并发症有气胸、肺出血、咳血、胸膜腔出血、肿瘤的针道种植和其他器官的气体栓塞,后两种情况非常罕见。国内外报道较为一致的术后并发症主要为气胸和肺内出血;而气胸是最常见的并发症,文献报告其发生率为9%44%,多在10%左右,大多是少量气胸,无需处理可自行吸收,需做胸腔闭式引流的患者仅占1.6%14.3%;肺内出血13日可自行吸收,少数患者有痰中带血;大咯血和胸膜腔出血的发生率较低。并发症的发生与操作者的熟练程度、进针次数、穿刺针与穿刺点胸膜切线位的锐角度及肺气肿等因素有关。

诊断结果

 

2009521日行CT引导下经皮肺穿刺,穿刺涂片示找到癌细胞,腺型,故患者诊断为支气管肺癌,原发性,周围性,右上肺,腺型,c-T1N1M0IIA期,PS0

 

治疗方案:完善各项术前准备,择期行右上叶切除+纵隔淋巴结清扫术治疗。

 

讨论

 

患者老年男性,外伤后摄片示右上肺结节病灶,抗感染后无明显吸收,复查CT示病灶位于右肺上叶尖后端段,为结核好发部位,病灶呈堆积形生长,各层面形态变化较大,增强后中等强化,病灶无明显分叶、毛刺,两肺尖钙化,根据影像学表现结合患者既往肺结核病史,陈旧性结核首先考虑,但仍需和周围型肺癌鉴别。肺结核在CT 中通常呈现出三多三少的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。肺结核病灶通常周围可见卫星灶,主病灶在CT上可表现为浸润渗出、增殖结节、干酪坏死、纤维粘连、钙化等,一般增强前后CT差值小于30HU。不同于肺结核,典型的周围型肺癌的CT表现为边缘呈分叶征,周围毛糙,可见短毛刺,棘状突起或锯齿状改变,病灶内部可有空泡征、细支气管充气征、空洞、钙化等表现。肿瘤邻近部位可出现血管聚集征、胸膜凹陷征等,增强幅度大,通常超过20HU,大部分为均值强化。本病例最后病理确诊为肺腺癌,提示CT检查虽然是肺内病灶鉴别诊断的重要手段,但由于有些征象在良、恶性病变中交叉重叠出现,给诊断的准确性造成困难,故应强调综合分析。

 

临床要点

 

在诊断分析过程中,因重视综合、动态分析病史,当良恶性证据同时存在,要考虑关键证据,如不能确定病灶性质,则应予组织学检查明确病理。

 

参考文献

 

Micheal K and Anoinette M. Clinical presentation. In: Pass Hi, Mitchell JB, Johnson DH, et al, (eds). Lung cancer principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven, 200, 521~534

学科代码:肿瘤学   关键词:,病例 爱思唯尔医学网, Elsevierme
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