使用皮质骨板捆绑技术治疗膝关节翻修术后延长杆末端胫骨疼痛
2011-06-21 07:04 发表评论
患者，女性，75岁，于1998年10月行初次全膝置换术。由于胫骨侧假体松动，于2006年2月行翻修手术，术中使用总长145mm的胫骨延长杆（Zimmer，Warsaw，IN）并充填85%的胫骨髓腔。胫骨近端采用水泥固定，远端采用生物压配固定。使用ZimmerNexgen压配限制性假体，同时翻修股骨和髌骨假体（图1，图2）。
图1. 胫骨捆绑皮质骨板之前的正位X线片。
图2. 胫骨捆绑皮质骨板之前的侧位X线片。
患者术后自觉良好，但随后出现右膝胫骨延长杆远端区域的持续性疼痛。虽然术后进行了物理治疗，以及使用支具、助行器并限制活动等保守治疗，疼痛仍呈进行性加重。由于这种活动后疼痛持续存在，对患者进行影像学检查，但未发现骨质异常、假体位置改变及假体松动的征象。骨扫描未在胫骨近端界面发现异常，但在胫骨压配型延长杆远端显示少量浓聚（图3）。
图3. 术后1个月正位骨扫描片。
随后，对非手术治疗、膝关节翻修、胫骨皮质骨板植骨等治疗方案进行讨论，认为延长杆末端疼痛是由于延长杆末端与胫骨干的弹性模量不匹配造成的。患者于2007年10月接受钢缆捆绑皮质骨板术以解决延长杆远端疼痛的问题（图5，图6）。患者术后康复顺利，4周随访时感觉疼痛完全消失，也没有任何不适或胫骨前方钢缆引起的刺激反应。2008年10月（术后1年）完成最后一次随访，患者无疼痛，X线检查证明支撑良好（图4，图5）。
图4. 胫骨捆绑皮质骨板术后1年的正位X线片。
图5. 胫骨捆绑皮质骨板术后1年的侧位X线片。
手术操作
将患者送入手术室，仰卧于透视用手术台上。采用全身麻醉，常规消毒铺单，术前给予抗生素。X线透视明确延长杆末端位置，以延长杆末端为中心，取胫前胫骨嵴偏外1cm纵行皮肤切口，电凝止血。骨膜下仔细剥离胫骨内侧以及后外侧，充分暴露胫骨。再次透视明确延长杆末端位置，然后将10cm深冻股骨皮质骨板放置于胫骨外侧（图5）。骨板中心位于延长杆末端，分别在近端、远端及延长杆末端位置小心穿过3根Dall-Miles钢缆，并按操作要求分别收紧（图6）。再次透视确认固定良好。用生理盐水冲洗伤口，以0号和2-0号可吸收缝线（Ethicon，Somerville，NJ）逐层缝合筋膜和皮下组织，用皮钉缝合皮肤。以无菌加压敷料覆盖切口，术后进行下肢神经血管监测，并给予止痛。术后允许扶拐负重。
尽管存在诸多争议，许多针对水泥型延长杆与压配型延长杆的研究仍在继续。考虑到使用水泥型延长后，再次翻修时的骨量丢失和水泥取出困难，Haas和 Insall报道了采用水泥胫骨平台联合压配型延长杆混合固定的经验。该方法的8年在位率达到83%。Parsley等对比了水泥固定和胫骨延长杆髓腔充 填大于85%的压配固定，证实压配生物固定更容易控制力线。该研究还进一步提示采用更长的延长杆（140mm），力线可得到更好的矫正。关于近端应力遮挡 和延长杆末端应力集中的问题已在有限元分析和尸体标本中进行了研究。Completo等的研究表明与普通假体相比，使用水泥型延长杆胫骨假体近端应力减少 4倍，而使用压配型延长杆的假体近端应力随杆长度的增加相比水泥型延长杆减少更多。Kim等通过对胫骨延长杆末端材料输出强度进行有限元分析，发现接触压 力峰值和vonMises应力均有增加。在不同类型、大小、长度的延长杆之间存在差异。总之，随着延长杆长度和直径的增加，接触压力和vonMises应 力也逐渐增加。此外，带槽延长杆可以减小接触应力，但不改变内侧至外侧的vonMises应力。研究认为接触应力和压力的改变和增加是长延长杆全膝置换术 后胫骨疼痛的原因。
图6. 使用钢缆捆绑皮质骨板的位置。
临床上，使用胫骨延长杆翻修术后，延长杆末端疼痛的发生率有所差异。多数临床研究并未区分翻修原因是由于膝关节疼痛还是胫骨疼痛引起的。延长杆末端疼痛由 于评价系统本身的不完善而难以区分。Barrack等要求患者完整地划出疼痛范围以确定延长杆末端疼痛的发生率，同时对胫骨和股骨延长杆进行了研究。研究 采用组配式翻修系统，将140mm带凹槽钴铬合金延长杆置入直径0.5mm扩髓后髓腔，50例胫骨延长杆采用压配固定，16例采用水泥固定，股骨延长杆全 部采用压配固定。结果提示11%的患者发生股骨侧延长杆末端疼痛，14%的压配胫骨延长杆患者发生延长杆末端疼痛，所有病例均无松动或骨折征象。其中3例 发生静息胫骨痛。采用水泥固定的患者中，19%的患者发生延长杆末端疼痛。这些患者术后膝关节临床评分显著降低，并且膝关节学会评分也有降低趋势。 Barrack等随后评价了延长杆设计对延长杆末端疼痛的影响。对沟槽型钴铬合金延长杆和凹槽型钛金属延长杆进行比较发现，前者末端疼痛发生率为 18.8%，后者为8.1%。Peters等对50例连续使用凹槽型钛金属延长杆的患者平均随访36个月，发现股骨痛和胫骨痛发生率均为2%。 Parsley等对此持反对意见，认为末端疼痛少有发生，并且与杆的长度、直径、髓腔准备方式或髓腔充填比例无关。Whaley等对47例采用水泥型长延 长杆的膝翻修患者进行10年随访，发现假体在位率为96%，而且未发生延长杆末端疼痛。这些争论使水泥型或压配型延长杆的选择变得困难，而且何者会导致延 长杆末端疼痛也难以明确。
在压配型全髋关节置换中，使用皮质骨板植骨技术来治疗大腿疼痛已有报道。研究发现骨结合率在92%~98%之间，可以增加宿主骨骨量及强度。钢缆固定后，皮质骨板可以提供即刻的稳定，随后皮质骨板与宿主骨完全整合，从而克服延长杆远端与骨皮质弹性模量的差异。
在文献回顾中，我们没有发现采用皮质骨板植骨技术来治疗膝关节翻修术后胫骨延长杆末端疼痛的报道。考虑到术中可能使用皮质骨板捆绑胫骨，需要进行充分的术 前准备。术中应仔细穿绕钢缆，防止损伤胫骨后的神经血管。皮质骨板的两端需制成斜面，以利于胫前肌腱滑动。本病例研究表明，采用皮质骨板捆绑技术可有效治 疗膝关节翻修术后胫骨延长杆的末端疼痛。
（敬文龙 柴伟 译）
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