老年血脂异常：新指南 新启示

刘梅林教授

机构： 北京大学第一医院老年病内科主任 介绍： 博士生导师。1984年毕业于北京医学院（现北京大学医学部）医学专业，后于1997赴香港葛量洪医院（Grantham Hospital）学习冠心病介入治疗技术，1999年赴瑞典乌普萨拉大学(Uppsala University) 从事脂质代谢和抗氧化剂与心血管疾病临床及发病机制的研究，2002年12月获乌普萨拉大学医学博士学位。 现任中国医师协会心血管内科分会副主任委员、总干事，中华医学会心血管分会委员、副秘书长，中国老年学学会心脑血管专业委员会副主任委员 主页： http://liumeilin.365heart.com/

依据危险分层相应施治

2013 年，美国心脏病学学院（ACC）/ 美国心脏学会（AHA）发布“胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南”强调为了减少 ASCVD 事件使用不同强度的他汀治疗（表 1）。新指南建议使用汇总队列方程评估 10 年 ASCVD 风险（首次发生的冠心病或卒中），而不是像Framingham风险评分一样仅评估冠心病。新指南以75岁为切点，未对≥ 75 岁者做进一步评估。

2013 年国际动脉粥样硬化学会（IAS） 发布“全球血脂异常诊治建议”，强调长期或终生风险优于短期风险。推荐采用Lloyd-Jones/Framingham 评分法评估80岁前总体ASCVD风险，将胆固醇和血压水平分为 4 个等级。将至 80 岁 ASCVD 总体风险分为：高危（≥ 45%），中高危（30%~44%），中危（15%~29%）和低危（<15%)，分层施治。

管理建议遵循个体化

中国成人血脂异常防治指南指出，如无特殊原因或禁忌证，应鼓励使用调脂药物，对心血管病极高危、高危者应积极行调脂治疗。新指南均强调他汀类药物是唯一 RCT 证据支持改善 ASCVD 预后终点的药物。

ACC/AHA 指南推荐他汀用于 ASCVD 一级预防、心功能尚好和非透析者二级预防；提出在高强度他汀治疗基础上，应用非诺贝特、烟酸降低甘油三酯和（或）升高 HDL-C 并不能使患者更多获益。新指南指出，目前缺乏老年人群他汀治疗的 RCT 临床研究数据，无证据支持＞ 75 岁的 ASCVD老年患者使用高强度他汀治疗，推荐＞ 75 岁的 ASCVD 老年患者使用中等强度他汀治疗，而非强化他汀治疗。

IAS 建议强调，一级预防中生活方式干预是基本治疗方案，应根据危险分层选择干预策略。对于ASCVD二级预防，在强调生活方式改变的同时及早使用他汀类药物治疗。尽管强调他汀类药物联合其他调脂治疗未获得降低心血管风险的RCT证据，但推荐大剂量他汀治疗LDL-C未达标时，可考虑加用胆汁酸树脂或依折麦布；当LDL-C达标、非HDL-C和甘油三酯升高时，可加用贝特、烟酸类药物或 n-3 不饱和脂肪酸。对不耐受他汀者，可考虑更换不同的他汀；减少他汀剂量；隔日用药；使用替代药物；强化生活方式治疗。

调脂治疗建议和注意事项

☆所有血脂异常老年患者均应鼓励健康的生活方式，不提倡老年人过分严格控制饮食和过快减重，以避免机体抵抗力降低、跌倒等导致的不良事件。

☆老年患者应避免盲目使用大剂量他汀，强调急性冠脉综合征等极高危患者应积极进行调脂治疗，尽快使血脂达标。

☆年龄不应成为高龄老年人（≤ 80 岁）使用他汀类药物的障碍，应结合年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药等，充分评估老年人调脂治疗风险与获益比，治疗过程中需监测肝肾功能、肌酶，并观察可能的不良反应。

☆重视药物相互作用，联合用药时尽量选择不同代谢途径的药物。与他汀类药物同时服用可能增加不良反应的药物：大环内酯类、克拉霉素、环孢素、奈法唑酮、伊曲康唑、吉非贝齐、胺碘酮、华法林、硝苯地平、维拉帕米、硫氮卓酮、西咪替丁、质子泵抑制剂、HIV 蛋白酶抑制剂等。

☆应用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量。停药可使心血管事件明显增加，如无特殊原因不应停药。

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