白锋：决策力对ACS规范化救治的意义

白锋 主任医师、教授、硕士生导师

机构： 兰州大学第二医院 介绍： 兰州大学第二医院心脏病医院院长。中华医学会心血管病学分会全国委员，中国医师协会心血管内科医师分会全国委员，中国医促会全国委员，甘肃省心血管病专业委员会主任委员，甘肃省起搏与电生理专业委员会副主任委员。甘肃省333科技人才、555创新人才及省级学科带头人。甘肃省领军人才。在国内较早开展冠心病、心律失常及先天性心脏病的介入治疗；在高血压病、心力衰竭等疾病的药物治疗方面也有丰富的临床经验。曾获甘肃省科技进步二等奖2项、3等奖1项，发表论文50余篇。

兰州大学第二医院 白锋

近年来，对于ACS进行规范化救治一直是临床讨论的热点话题。为了深入理解规范化ACS患者救治的意义，《门诊》杂志邀请兰州大学第二医院白锋教授结合自身经验及地区特色进行深入分析决策力对于ACS患者规范化救治的意义，为临床策略的制定提供思考和建议。

《门诊》：急性冠脉综合征（ACS）是冠心病的一种严重类型，是心血管疾病的重要死因。目前，甘肃省在完善ACS规范化救治方面做了哪些工作？您认为还存在哪些不足？

白锋教授： 近几年甘肃省心血管病专业委员会在全省范围内推广ACS规范化治疗，在各市县开展巡回演讲进行推广。我们一直在努力提高全民的医学知识，普及老百姓对心肌梗死的认识。结合地区特色我们需要做的一个重要工作就是健康宣教，每年我们都会到各地去做一些健康知识普及工作。人民群众对如何预防心肌梗死了解较多，但对如何治疗了解较少。很多人由于缺乏对心肌梗死的认识，不知道及时正确就医，导致最后救治无效死亡。通过对社区医师就急性心肌梗死进行宣传，让老百姓知道胸痛要拨打120，送到有条件的医院进行救治，进而完成整个救治工作。此外，为了加强老百姓对心肌梗死的认识，设计了一些易于理解且非常实用的口号，如“得了心梗，先通血管”，这样可以更好地加强民众对ACS的认识。

甘肃省医疗水平与我国发达地区差距较大。主要体现在以下两个方面：1. 没有真正意义上的绿色通道，120急救车与各大医院间的网络体系还未建立；2. 各医院医疗水平参差不齐，送到我们医院的患者基本可以按照标准流程进行救治，但甘肃省有很多医院还无法保证接诊的患者能够进行规范化治疗。抗血小板药物服用不及时是ACS患者救治过程中面临的一个很大问题，“急性心梗急救一包药”项目的推行很好解决了ACS患者的急救用药问题，该项目的推行使得ACS患者入院后，由原来的“患者等药”变成“药等患者”。

《门诊》：作为兰州大学第二医院心脏病医院院长。请您谈谈心脏病医院的建设情况。对于ACS患者的救治，很多时候需要不同科室间共同合作，尤其是心内科与急诊科间的合作更为普遍。为了更好地救治ACS患者，您认为心内科与急诊科应如何配合？

白锋教授： 随着心血管病发病率的升高，各大医院对心内科的建设都非常支持。目前，我院在软硬件建设上也给予我们心脏病医院极大的支持，在现有三个导管室的情况下，为了满足进一步的救治需求，我们还会再建立两个新的导管室。现在我们心脏病医院的床位已有180张，在人员配置方面也比较合理充分，心脏病医院有7位主任医师，8位博士学历医师。为了使ACS患者得到更好更有效的救治，我们在急诊科也安排了心脏病医院的专科医师值班。同时，我们也在不断加强与急诊科和其他专业科室的协作，这样可以使120救护车绕行急诊科，直达导管室，进而保证患者能够得到及时有效的救治。

《门诊》：您提到贵院在ACS患者的救治过程中，可为患者提供及时有效的抗血小板治疗。在您看来，临床上对于ACS患者的抗血小板治疗方案应如何制定？在ACS抗血小板药物的应用方面，是否应该在规范化的基础上进行个体化的治疗？

白锋教授： 对ACS患者而言，抗血小板治疗贯穿其发病的急性期甚至终身。对于ACS患者抗血小板治疗方案的制定，首先要做好患者的缺血与出血评估。目前应用较多的是出血评分，现在可以通过手机软件进行快捷计算。临床上对于一般患者的抗血小板治疗方案都比较成熟，但是对于老年患者的抗血小板治疗方案还需要慎重。尤其是临床如何合理应用抗血小板药物和抗凝药物，是临床实践中值得深入思考的问题。对于高龄患者，口服抗血小板药物的首次剂量标准没有变化，但是上台后，对于肝素和GP Ⅱb/Ⅲa的使用量需要有严格的指征。为了防止发生大出血风险，临床上对于ACS患者的抗血小板治疗方案，更多是结合患者的情况进行个体化治疗。

在规模较大的医疗中心，抗血小板的规范化治疗可通过学习指南，规范化培训来保证规范化治疗的实施。此外，提高急诊科医师识别心电图的能力可提高医师对患者病情的初步评估能力。随着抗血小板药物种类的增多，临床实践中若使用不当很容易造成出血情况的发生。因此，近几年在我们甘肃省心血管内科年会上都会将抗血小板药物的合理应用作为一个专题进行讨论。我们甘肃省大部分心血管医师对于抗血小板药物的认识都比较充分，且临床应用也比较合理。但由于各级医院的流程不同，并不是每个医院都能够让患者及时获得合适的抗血小板药物。“急性心梗急救一包药”项目的推进帮助我们很好的解决了这个问题。目前，“急性心梗急救一包药”以每月数万包的数量增长，这在一定程度上完善了抗血小板药物的规范化应用问题。

《门诊》：我们知道，ACS急性期后的二级预防是控制ACS复发率与死亡率的关键。在您看来，ACS患者术后的二级预防在ACS的整个治疗过程中具有怎样的作用？在临床实践中，应如何提高ACS患者PCI术后的抗血小板药物依从性？

白锋教授： 二级预防在冠心病的管理中具有非常重要的作用。在一些落后地区，施行急诊PCI比较困难，大多数患者是在保守治疗无效的情况下才选择PCI手术，因此，预防工作一定要做好。以我们甘肃省为例，在各地检查时，我们专业组的二级预防做的几乎是最规范的，二级预防要求的ABCDE，即阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI、饮食、锻炼及健康教育等做得比较好。在具体实施的过程中尽量强化达标，比如血脂问题，以前是看化验单服药，现在只要有动脉粥样硬化的证据，就推荐长期服用。最近的一些会议中讨论比较多的就是降脂和抗血小板，从宏观方面来讲有三个方面，即ACS的流行病学预防、二级预防、ACS的规范化治疗，这三个方面的相关问题争议小、指南多，比较容易推广，尤其是STEMI项目的推行在药物的规范化应用及患者出院后的二级预防上起到了巨大的推动作用。

最近我们进行了甘肃省心血管疾病的流行病学调查，调查发现甘肃省心血管疾病患者的药物依从性明显低于全国平均水平。因此，提高全社会对ACS的认识是非常关键的问题。很多患者有症状没有及时就医，治疗后没有定期随访和服药，导致ACS治疗效果无法达到理想状态。尽管甘肃省医疗保险对ACS二级预防很支持，但患者对药物的依从性还比较差。结合甘肃省的分级诊疗和多点执业政策，深入到社区进行更多关于ACS救治知识的宣教是提高患者依从性的较好方法。我们的经验是：一级预防通过省级专家下乡做健康宣讲，对所有人群进行健康教育，从而提高对冠心病的高危因素早期干预的程度；二级预防通过多点执业、分级诊疗来实现，不断提高冠心病早发现、早诊断、早治疗的水平。

《门诊》：我们知道，很多好的临床研究多来源于临床实践。您认为在目前这样的医疗环境下，临床医师应如何正确的开展科研工作？

白锋教授： 在目前的医疗环境下，医师能够结合临床实际开展科研活动才有意义。现在的常见情况是很多研究虽然投入了很多科研经费，但对于临床诊疗及指南的修订没有太大指导价值。若能够将科学研究与临床实践结合起来，设计一些多中心、随机、前瞻性研究，对于临床工作会更有意义。进行多中心的临床试验可提高我们的科研水平和临床试验设计水平，同时对于临床医师的临床水平提高有很大帮助。个人也一直在思考如何能够静下心来进行研究，不是单纯为了文章而科研。目前我们甘肃省在科研方面存在科研水平不高、研究质量不够、科研经费不足等问题。个人更希望做一些与临床实践紧密结合的临床试验，这样对患者的临床治疗会更具实际指导意义。我们近期参与了一些多中心临床研究，得出的相关研究结果对中国ACS人群的救治具有现实指导意义。

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