何奔 林建华：妊娠期心脏风险评估、问题与对策

何奔 主任医师、二级教授、博士生导师

机构： 上海交通大学医学院附属仁济医院 介绍： 现为上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科主任，上海交通大学一流学科心血管学科带头人。中华心血管学会全国委员，中国心血管医师协会全国常委，海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员。上海医学会理事，上海心血管病学会副主任委员。美国心脏学院专家会员（FACC）。主持多项国家及上海市重大及重点自然科学基金项目。迄今以第一作者或通讯作者身份在国际性SCI期刊发表学术论文50多篇，总影响因子200多分，编写大型学术专著20多部。2012年获上海市领军人才，上海市“十佳”医生荣誉，2014年获首届“中国十大口碑医生”荣誉。

上海交通大学医学院附属仁济医院 何奔 林建华

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要病因之一。目前在妊娠合并心脏病患者中，位居第一的是先天性心脏病，占35％～50％，其他如风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等也较为常见。《门诊》特邀上海交通附属仁济医院心内科主任何奔教授及产科主任林建华教授进行跨学科对话，谈谈心内科与妇产科在共同应对妊娠期心脏疾病及会诊中需要解决的相关问题。

《门诊》：妊娠合并心脏病多见于妇产科，但往往需要同心内科医师会诊，请问通常在解决哪些问题时需要两个学科会诊？

何奔教授： 孕妇的心脏评估在妇产科比较重要，应伴随整个产检过程。妊娠期心脏病严重危害孕妇及围产儿生命安全，是产科四大死亡原因之一，占非产科直接因素死亡的第二位。因此充分认识妊娠期心脏病有着重要的意义。我国产前规范化检查的比例远未达到百分之百，在不发达地区更低。怀孕后出现心脏问题一般都是致命的。从心血管医师的角度来说，规范宣传产妇的心脏病问题很有必要。

孕妇是特殊群体，在进行检查时顾虑较多，可能由心脏科医师从心脏科的角度，也可能由妇产科医师从妇产科的角度诊治。因此，临床实践中对妊娠后心脏病的诊断，心内科和妇产科可能有所不同。比如，妊娠期后期孕妇突然气促伴D2聚体升高，那么到底是肺栓塞还本来妊娠晚期就有高凝状态？这也可能导致不同的诊断结论。个人经验以及学科间的差异，对于交叉学科的疾病有不同的见解是正常的，这恰恰体现了会诊的重要性。

林建华教授： 妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的前三原因之一，甚至在大城市可以排到第二位。妊娠期心脏疾病的诊治不只是在妇产科，还较多涉及到心内科和心外科。对于妊娠期心脏病的患者，心脏风险的评估贯穿始终，尤其是在妊娠前即有心脏病的患者，要认真评估其心脏病种类和心功能状态，严重心脏病如紫绀型心脏病，严重瓣膜狭窄，心脏泵功能减退等都不宜妊娠。总体来说，无论心内科还是妇产科医师，要严格把握好心脏病患者的各项妊娠指征，能够正确评估心脏风险、积极应对心脏病孕产妇突发情况的处理。

《门诊》：对于妊娠期心脏患有疾病者，应在妊娠期需要注意哪些问题以避免状况进一步恶化？

何奔教授： 妊娠期心脏病包括两类：一类是妊娠前患者即患有基础性心脏病，如风湿性心脏病（风心）、紫绀型先天性心脏病（先心）等；另一类与妊娠有关，如妊高症性心肌病、主动脉夹层等。在妊娠期，循环系统发生着改变，孕6周血容量开始升高，孕末期增加50％，32～34周达到顶峰。无心脏病疾病的孕妇能够负荷慢性血容量的增加，使压力不至于过高。患有扩张性心肌病、阻塞性瓣膜病变（如二尖瓣狭窄、肺动脉高压）患者，对血容量增加不能适应，前负荷增加导致失代偿。同时妊娠期新陈代谢增高，激素增加液体潴留、周围静脉压升高等均是心脏负荷增加。在孕后期外周血管阻力会下降、子宫血容量增加40％～50％心容量增加20％，血压有可能不变或下降，所以心脏的输出量增加40％～50％，还会改变一些凝血因子。在分娩期和产褥期由于子宫挤压和组织间液回流吸收都会使心脏负荷增加。

林建华教授： 孕妇有心脏病往往有两大类，一类是心脏病合并妊娠，即怀孕前患有心脏病，另一类是妊娠期新发生的心脏病，常见的如妊娠期高血压性心脏病及心力衰竭、围产期心肌病等，这类主要是因怀孕心脏负担增加诱发的心脏病。妊娠期心脏病常见的包括先天性心脏病、造成瓣膜病变的风湿性心脏病、心肌病等。对于先天性心脏病，若患者已知晓且配合度高，会选择先做先心手术再准备妊娠，同时也大量存在并不知晓自身病情或者已知晓但认为自身情况较好而拒绝心脏手术，并在该状态下选择妊娠的患者；瓣膜性心脏病，如风湿性心脏病，二尖瓣狭窄者，建议进行二尖瓣手术，把狭窄解除后再妊娠。

产检结果为心功能较差时，临床医师会建议终止妊娠。但并非所有患者都接受建议，因此，对于妊娠期心脏病患者并不是简单做心脏评估，这不仅是医疗问题，还涉及到产妇的生育自由等社会、法律问题。孕龄女性若要妊娠，建议在怀孕前进行心脏评估，如有心脏病需先与妇产科及心内科医师讨论是否合适妊娠，妊娠危险度如何，是否有妊娠前手术矫正的机会；退一步讲，在怀孕早期进行心功能评估，若情况较为糟糕，早期终止妊娠；若在早期不做评估、检查，到孕中期、孕晚期情况就比较“尴尬”。即使孕妇在产前状态较好，但分娩及分娩后的72小时仍是高危期，此时心脏负荷最重，血流动力学改变最多，风险非常大，所以如何度过孕晚期、分娩期及分娩后72小时这三个难关，对于妊娠期心脏病患者和临床医师来说，都是艰难的考验。

《门诊》：妊娠期心脏疾病的处理较往往更为复杂，请您谈谈对这类特殊患者的诊治要遵循怎样的原则？

何奔教授： 妊娠是对心脏的天然负荷试验，对孕妇的心功能评估应贯穿妊娠期始终。

1. 首先是孕前评估，在怀孕前要对心脏进行评估，心脏病患者是否可以怀孕，怀孕后还要评估是可以继续妊娠还是必须终止妊娠。对于妊娠期心脏病的诊断医师要有深刻认识，如妊娠前已经确诊心脏病为心脏功能III、IV级的风心，以及先心，应手术治疗后再妊娠，否则不宜妊娠。如风心伴有心房颤动或肺动脉高压，既往有心衰病史及高度房室传导阻滞、活动风湿热、感染性心内膜炎，及严重高血压心脏病，或并发其他内科疾病已经妊娠者，应在妊娠早期终止。

2. 在孕期进行干预，对不愿终止妊娠的孕妇及早进行干预，合理用药。

WHO心功能分级Ⅱ、Ⅲ级者应对其进行监控和及时处理干预，在处理的过程中避免用有害于胎儿的药，降压药就如指南上明确指出的ACEI和ARB最好不用。

3. 对在围产期检查出心功能较差的产妇应尽量保证尽早终止妊娠。

《门诊》：在JAMA发表一项研究结果显示，妊娠期高血压疾病预示今后持久的心肌病风险，请问其中的可能机制是什么？该研究结果会给临床诊治带来哪些提醒？

何奔教授： 在整个发病绝对数并不多的情况下，尽管在数据上有统计学意义，但实际临床中，意义可能并不大，并不能说在广泛的人群中有妊娠期高血压以后心肌病风险就会增加。可能原因有很多，一方面这些人可能本来就较易患高血压，有潜在风险因素。另一方面，我们也注意到心肌病的发生的确有后天因素关系。心肌病是在先天性易感基因和环境进行的“对话”基础上，在两种因素共同作用下导致了心肌病。例如我们最近碰到的一位94岁的女性患者患有肥厚梗阻性心肌病，压差达到130～140 mm Hg；按照目前的理论，心肌病是先天的，或者说是基因异常导致的。可老人育有7个子女，直到十几年前才发现有心脏病，所以这种情况并不一定是先天的，还要看有没有其他因素。妊娠期高血压疾病预示今后持久的心肌病风险这种说法尚不能使人信服，即使有关联，也不是明确的致病因素。

《门诊》：妊娠期高血压作为心内科与妇产科会诊的常见问题之一。使用降压药物可以降低进展为重度高血压的风险，但也可能对胎儿生长造成损害。请问妊娠期高血压该如何选用降压药？

何奔教授： 整个妊娠期甚至在准备妊娠的阶段，药物的选择都要尤为慎重。而且不仅是孕产妇，任何药物的使用都要看情况。一类是紧急时的使用，一类是非紧急的使用。在非紧急的情况下使用，安全性永远比有效性重要。妊娠用药的安全性要考虑的不仅是对孕妇的影响，还有对胎儿的影响，药物会通过胎盘屏障到达胎儿体内，用药不当可能致畸。对妊娠期产妇心内科用药较多的是高血压和心衰药物，相互之间有重叠，此外还有一些肺动脉高压的药物。目前在相关的共识及指南中，越来越多的专家对于孕妇用药逐渐趋于一致。

林建华教授： 降压药种类很多，由于孕妇的特殊性，选择要尤为慎重。首要原则就是安全，越经典、越老的药物越安全，会优先选择，如钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等老药。产科较少选择新药。因为一般药物对胎儿都会产生影响，新药的三期、四期临床试验较少，因此循证不足。孕期降压药在使用，ACEI和ARB绝对慎用，这类药物对胎儿的肾脏、肾血管有一定影响。

《门诊》：妊娠期心脏病的的预防和诊治管理目前还有不足之处，您对此有哪些建议？还应注意哪些问题？

林建华教授： 妊娠合并心脏病的处理较其他产科疾病有一定难度，临床医师首先要具备产科和心内科的知识，尤其是妇产科医师，很多时候，心脏病的诊断和处理始于妇产科。但对于很多妇产科医师来说这方面知识仍然欠缺，因此在各种会议、大型学术活动等场合对医师的宣教十分必要，对于医师更多是专业层面的继续教育，如疾病发现、诊断、处理等，而对一般人群的心脏病知识的宣教也很重要，如了解自己的状况，如何做好孕前准备等。

此外，对于疑似心脏病的产妇，其产检的内容和频次也应与一般孕妇有所区别，要增加定期对心脏的评估、心功能的评估，进行动态观察等。严格的产前检查、过程中间的动态评估很重要。心脏病孕、产妇的主要死亡原因是心力衰竭。无论对是否有基础心脏病的孕妇而言，妊娠是一个血容量增加的过程，其他如贫血，低蛋白血症都是导致肺水肿，甚至心衰的高危因素。另外比较常见的妊娠期高血压疾病，血压不降好心脏后负荷阻力很高，如果合并上述高危因素，心衰的发生风险就很高。心衰、重度肺动脉高压（肺高压危象），感染性心内膜炎都是导致孕产妇危及生命的严重并发症。
还存在一种状况，有些孕妇的心功能较差，缺氧还会影响胎儿的正常发育甚至流产，因此除了定期评估孕妇心功能外，也要格外关注胎儿的生长发育是否符合孕周。越到后期孕妇心脏负荷越重，风险也越大，不同的心脏病严重等级也决定了终止妊娠的孕周。

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