名家讲坛

王继光:做好血压监测,重视联合治疗,改善人群血压控制

作者:王继光 来源:《门诊》杂志 2017-01-10 08:18点击次数:2842发表评论

王继光 
 
机构:
上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 高血压诊治中心
介绍:
医学博士,教授。所长、临床试验与流行病学研究中心主任。
目前主要从事高血压以及心血管疾病的临床试验研究,自然人群研究,心血管与代谢测量技术研究,血管结构与功能研究,以及群体遗传学研究。截止到2012年2月,全文发表英文论著或综述190余篇,多数被PubMed与SCI收录,被累计引用6000余次;发表中文论著与综述100余篇。
Hypertension Research副主编,Hypertension、Journal of Hypertension、Clinical and Experimental Hypertension等高血压专业杂志编委;《中华高血压杂志》副主编。国际高血压学会理事,美国心脏协会高血压研究理事会、脑卒中理事会理事;国家卫生部慢性病专家委员会委员(心血管)。
主页:
http://sns.elseviermed.cn/people/8b90ed8bedbf46d0be63

源于SPRINT研究的血压目标值探讨是本届ESC血压领域的一个热点话题,会议特别安排了关于指南是否应降低血压目标值的辩论。除血压目标值外,如何改善人群血压控制是各国高血压领域学者极为关注的问题之一。《门诊》杂志就此在ESC2016会场对上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授进行了专访,聆听他对血压目标值的看法,以及基于我国血压控制现状,探讨改善中国人群整体血压控制的策略。

以降压达标为基本原则,个体化开展强化血压管理

控制血压有一个很重要的原则,就是希望能够将其降低到一个特定的目标水平,真正发挥降压治疗预防靶器官损害和并发症的作用。因此,在降压治疗领域,我们非常强调降压达标。此外,近些年我们还强调强化血压管理,希望能够达到一个更加严格或者说更低一些的治疗目标。在很长一段时间里,这种治疗主要针对高风险患者,因为这类患者通过强化血压管理很有可能可以实现更大的获益。因此这是一个重要的话题,也是美国人在过去十几年间开展了两项有关强化血压管理的治疗试验的原因。其中一项是早期发表的探讨糖尿病患者强化血压管理的研究,另一项就是2015年发表的在非糖尿病患者中开展的强化血压管理试验即SPRINT研究。无论这些试验是否观察到强化血压管理的获益,都引起了大家的关注,我个人对这个问题也一直非常关注,我们都很关心患者是否能够从更加强化的血压管理中获益。

实际上,降压达标是一个基本工作,即我们在治疗和管理每个高血压患者时,首先要降压达标。总体而言,我们应该把血压降到140/90 mm Hg以下,这是一个基本原则,在此基础上才可以讨论更加强化、更加严格的血压管理。在强化血压管理方面,我们仍然非常关心高风险患者的血压管理问题,主要是糖尿病患者、慢性肾病患者或者是因为其他问题而心血管风险较高的患者。中国仍然需要强调强化的血压管理,因为我们需要通过进一步控制好血压来将卒中风险降得更低一些。

那么如何强化血压管理,要强化到什么程度能够有更多的获益,同时又足够安全?是否可以像SPRINT研究一样降至SBP 120 mm Hg,还是降至130 mm Hg?我认为这可能很难有非常明确的答复。但是一个很重要的原则是,我们应该进行更加强化的血压管理,至少应该将血压降到130/80 mmHg。对整个高血压患者人群而言,可能并没有非常强烈的降至120 mm Hg的需求,因为虽然有可能有一些获益,但不一定较130 mm Hg有更大获益,因为我们从来没有对此进行比较。另外,SBP降至120 mm Hg时会有部分患者出现比较严重的副作用或不良反应。因此,我们既要强调强化的血压管理,但不一定要普遍推荐将SBP降至120 mm Hg;但在个体水平上,在患者可以耐受、没有明显不良反应或者副作用的情况下,降至120 mm Hg也可能是可行的,会有更大的获益。

改善人群血压控制:做好血压监测,重视联合治疗

影响高血压管理成效或者控制率的因素主要有:第一,我们经常提起的知晓率,即是否能识别并诊断每一个高血压患者,并进行管理,这是一个最重要的因素。因为没有识别,不能诊断,就谈不上管理。第二,患者服用药物是否最终实现了降压达标,这是另外一个非常重要的因素。因为目前总体上患者对降压达标非常重视,我国又提供了相应的医疗保障,患者能够积极主动地去管理疾病,这也提示我们在血压管理方面已经取得了很大进步。

因此,目前要在整个人群水平上将高血压防治工作做得更好,需要做两件事情:第一,尽可能在每个高血压患者血压开始升高时就做出诊断,这就需要对每例患者进行血压监测,而最好的方式是家庭血压监测。如果每个人都养成习惯,从幼时起就每年测量一次血压,那么就可以在血压升高的一年以内做出高血压诊断,这可以大幅度提高知晓率,从而有效提高治疗率,对控制率自然也会有影响。第二,若患者已经服用了降压药物,但未能实现降压达标,那么很可能无论医师还是患者,观念都需要进一步更新,要使用足够多种类、足够大剂量的降压药物,最终将血压降至目标水平,即140/90 mm Hg或者高风险患者130/80 mm Hg。若低剂量降压药物不能使血压达标,就需要增加至翻倍剂量或者最大剂量;若患者服用一种药物不能达标,就要联用两种药物,我们要通过足量药物的联合治疗最终实现更多患者降压达标。联合治疗中一个比较有效的手段就是使用复方制剂,若有非常有效、包括两种或多种组分的复方制剂能够使很多患者的血压降低至达标水平,我认为这可以有效提高整个高血压人群的控制率。
总之,第一要测血压,第二要服用降压药物。如果我们能够做到定期测量血压,能够做到认真服药,则绝大部分高血压患者都能够将血压控制到我们目前设定的目标水平。

奥美沙坦及其联合治疗有助于提高人群水平的血压达标率

血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类药物是耐受性非常好的一类降压药物,因此大部分临床医师在临床工作中都会经常使用ARB类药物来控制血压。ARB类药物上市之初,给大家的印象是降压作用似乎相对而言不是很强,但随着ARB类药物的进一步发展,有些药物譬如奥美沙坦,一方面保持了ARB类药物不良反应非常少、耐受性比较好的特点,同时又非常显著地提升了降压效果,这是一个很大的变化,使得我们既能够非常有效地控制血压,同时也不会带来较多不良反应或副作用。可以说,奥美沙坦的出现对于推动ARB类药物在血压管理中的应用发挥了非常重要的作用,它打消了我们医师以及患者对这类药物降压疗效的疑虑。

另外,ARB类药物可以与另外两类非常重要的降压药物进行联合治疗,一是噻嗪类利尿剂,尤其是12.5 mg氢氯噻嗪;另一种是钙离子拮抗剂如5 mg氨氯地平。与自由联合相比,单片复方制剂最大的特点就是能够更加有效地实现联合治疗。因此我认为,以ARB类药物为基础,无论与噻嗪类利尿剂联合还是与钙离子拮抗剂联合,都可以更加有效地控制血压,提高血压达标率。我们目前临床上已经有奥美沙坦以及奥美沙坦与氢氯噻嗪所组成的复方制剂,未来还可能会有奥美沙坦和氨氯地平的复方制剂。我认为,这些药物一定会给医师带来很大帮助,能够将我们所治疗和管理的患者的血压降低到目标水平,最终在整个高血压患者人群水平上提高降压治疗的达标率,充分发挥降压治疗保护靶器官及预防并发症的作用。

王继光的文章
学科代码:内科学 心血管病学   关键词:王继光 血压监测 血压控制 ,名家讲坛 爱思唯尔医学网, Elseviermed
来源: 《门诊》杂志
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