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严晓伟:剖析中欧血脂指南异同,谈中国患者血脂管理

作者:严晓伟 来源:《门诊》杂志 2017-01-11 08:32点击次数:2604发表评论

严晓伟 
 
机构:
中国医学科学院北京协和医院 心内科
介绍:
正主任医师、教授。在国内外医学杂志共发表综述和论著110余篇,著书约50万余字,主编专著2部。先后申请获得北京协和医院青年基金、教育部启动基金、卫生部研究基金等科研项目。现任北京协和医院心内科副主任,内科学系副主任,博士研究生导师,中华医学会理事,中国老年学学会心脑血管病专业委员会常务理事,中国医师学会心血管病分会专家委员会委员,卫生部心血管病防治研究中心专家委员会委员,中华医学会科学普及分会第七届委员会委员,中国医师学会高血压病分会专家委员会委员。目前是《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心血管病杂志》、《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《基础医学与临床》、《临床心血管病杂志》、《国际心血管病杂志-原国外医学心血管病分册》、《山东医药》、《国际循环》、《JACC中文版》、《Eur Heart J中文版》和《中国心血管杂志》编委,《中国医刊》特邀编委。Member of International Society of Hypertension, Member of European Society of Heart Failure。临床工作着重于各种心血管病危险因子(高血压、脂质代谢异常、糖尿病等)的防治、心力衰竭诊治、血栓栓塞性疾病的抗凝和抗血小板治疗、动脉粥样硬化心脑血管病的一级预防和二级预防、以及全身性疾病累及心脏的诊治等。主要研究领域包括:脂质代谢异常、代谢综合征(发病机制、预防和治疗)、动脉粥样硬化发病机制及预防和心血管临床药理。
主页:
http://www.365heart.com/user/index.asp?u=xswy_pumc

本届ESC大会上,一系列指南的发布吸引了众多参会者与各国媒体的广泛关注。《门诊》杂志在ESC现场采访了北京协和医院严晓伟教授,分享ESC/EAS联合发布的血脂异常防治指南中的新观点,剖析我国血脂异常防治指南与欧洲新指南的异同,探讨适合我国患者的血脂管理策略。

欧洲新血脂异常管理指南的部分推荐值得进一步讨论

欧洲新版血脂指南是本次ESC会议上引人关注的焦点,它是2011年欧洲血脂指南的再更新。新版欧洲血脂指南的主题思想和大多数内容与2011版并无本质区别,但是做了一些细微调整和变化。印象深刻的是新指南保留了心血管危险分层,仍然强调根据患者危险分层采取不同的治疗策略;另外新指南强调保留血脂的治疗目标,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)仍然做为治疗的首要目标;新指南延用SCORE评分进行危险分层,若十年心血管死亡风险在10%以上即为极高危人群,5%~10%为高危人群,1%~5%为中危人群,1%以下为低危人群。新指南在LDL-C治疗目标方面做了一些调整:对极高危患者仍推荐LDL-C降至<1.8 mmol/L(70 mg/dl);而对基线LDL-C 1.8~3.5 mmol/L(70~135 mg/dl)的极高危患者则推荐将患者LDL-C降低50%以上,该推荐与以往指南相比有很大的跨越。为何如此说,因为若患者基线LDL-C水平为70 mg/dl,那么降低50%以上就意味着要降至35 mg/dl以下,如此积极的降脂推荐与以往不同,也是目前其他指南所未提及的。

在我国的血脂指南中,我们认为极高危患者的LDL-C还是应该降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)以下,但是没有提到对基线LDL-C水平偏低的极高危患者要降至50 mg/dl、甚至35 mg/dl以下。欧洲新版指南非常积极,也反映出欧洲专家对LDL-C治疗的积极态度,可能也是未来的一个方向。但个人认为,截止目前为止,还没有足够的证据显示应该将这部分患者的LDL-C降至50 mg/dl、甚至35 mg/dl以下。尽管在一些临床试验中看到PCSK9抑制剂将平均LDL-C水平降至50 mg/dl以下能够让患者进一步获益,但是如果将其作为一个治疗目标,符合条件的患者LDL-C都要低于这个水平,可能会有一定的问题。因此,欧洲新版指南对极高危患者和高危患者LDL-C目标的推荐值得我们关注,而我们国家既往以及现在正在更新的血脂指南与欧洲新指南之间还是存在一定差异。对中国人而言,我们更应该立足于我们自己的指南。欧洲新版指南对高危患者推荐LDL-C<2.6 mmol/L(100mg/dl)或者基线LDL-C水平2.6~5.2 mmol/L(100~200mg/dl)的高危患者推荐降低≥50%,这意味着若患者基线LDL-C水平为100 mg/dl,则需降低至50 mg/dl以下,这就比部分极高危患者的推荐水平还要低,因此这些问题值得进一步讨论。欧洲新版指南这些最新推荐是否能够被其他国家或地区的指南所仿效尚未可知,但至少我国新的血脂指南在此方面的推荐不会如此积极。

剖析中国血脂异常防治指南与欧洲新指南的异同

我国更新的血脂指南与欧洲血脂异常管理指南一样保留了危险分层,而我国指南的危险分层包括对患者终身心血管风险的评估,该危险评估需要用一些特殊方法计算。将来会通过网络推出一款计算心血管风险评估的APP,通过输入一些信息可以评估每个患者的终身心血管风险。实际上,欧洲新版指南也提到,一个年轻但肥胖的个体其十年心血管死亡风险可能与60岁但无其他危险因素的老人相同;但从终身风险的角度来看,这个年轻人的风险会比健康的老人要高很多。因此,评估不同年龄患者的心血管风险,常常需要考虑终身风险问题。所以我国新指南在危险评估方面引用了终身风险评估。在这一点上,我认为我们走在了欧洲的前面。

中国的新指南与欧洲新版指南还存在其他一些共同或者比较接近的内容,譬如两个指南均非常强调生活方式改善的作用,均将LDL-C作为首要治疗目标,而非HDL-C作为次要目标。但是,如之前所述,中国指南对LDL-C等的推荐目标可能没有欧洲指南如此积极。另外对甘油三酯,中国和欧洲指南均推荐可以采取一些干预措施,但我国指南并没有强调降低甘油三酯的心血管获益。

普伐他汀可使半数中国血脂异常患者LDL-C达标

普伐他汀是一个经典的他汀类药物,其40 mg的给药剂量属于中等强度他汀的范畴。普伐他汀在中国血脂异常患者的血脂管理中有相当的地位。因为根据国内流行病学调查结果,国人中的80%其LDL-C基线水平均在130 mg/dl以下,中等强度的他汀治疗就可以使得半数的极高危患者LDL-C水平降至目标水平以下。

对于高危或者是中危患者,普伐他汀当然是一个很好的选择,LDL-C的治疗达标率会更高。而目前经常讨论的是,对极高危的患者是否也可以用普伐他汀40 mg治疗。对此我认为,国人基线LDL-C低于130 mg/dl(约占80%)的极高危患者可以考虑用普伐他汀治疗,单用可以使大约50%的患者LDL-C达标;在普伐他汀单药不能使LDL-C达标的情况下,可以加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布,以实现使LDL-C达标的目的。我认为至少对那些稳定性心脑血管病的患者,鉴于其LDL-C达标需求不像急性冠脉综合征那么紧急,可以考虑将普伐他汀作为一线治疗方案选择之一,若单用不能达标,则联用依折麦布。尤其在老年、一般情况较差、合并用药多、联合应用CPY4503A4抑制剂的患者,更适合使用水溶性的普伐他汀,具有更高的长期治疗安全性。

严晓伟的文章
学科代码:内科学 心血管病学   关键词:严晓伟 中欧血脂指南异同 中国患者血脂管理 ,名家讲坛 爱思唯尔医学网, Elseviermed
来源: 《门诊》杂志
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