名家讲坛

NorStent研究解读:不要赋予支架过多的期待

作者:何奔 来源:《门诊》杂志 2017-01-11 08:46点击次数:4790发表评论

何奔 主任医师、二级教授、博士生导师
 
机构:
上海交通大学医学院附属仁济医院
介绍:
现为上海交通大学医学院附属仁济医院心血管内科主任,上海交通大学一流学科心血管学科带头人。中华心血管学会全国委员,中国心血管医师协会全国常委,海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员。上海医学会理事,上海心血管病学会副主任委员。美国心脏学院专家会员(FACC)。主持多项国家及上海市重大及重点自然科学基金项目。迄今以第一作者或通讯作者身份在国际性SCI期刊发表学术论文50多篇,总影响因子200多分,编写大型学术专著20多部。2012年获上海市领军人才,上海市“十佳”医生荣誉,2014年获首届“中国十大口碑医生”荣誉。

上海交通大学医学院附属仁济医院 何奔

意大利罗时间8月30日,在2016年欧洲心脏病学年会(ESC)会议上公布的NorStent研究结果证实,新一代药物洗脱支架(DES)相对于同时代的裸金属支架(BMS)而言,优势并不如预期明显。NorStent研究是支架领域迄今最大规模的随机对照研究,但研究结果确出乎预料。上海交通大学医学院附属仁济医院何奔教授对NorStent研究进行了深入解读。

何奔教授表示,今年ESC最大的热点,最令人大跌眼镜的新闻估计非“药物支架与裸支架相比,没有优势”莫属了。NorStent研究结果引起我的第一反应就是阿拉伯作家纪伯伦的一句名言“We already walked too far, down to we had forgotten why embarked”,我们走得太远,以至于忘了当初为什么出门。不管生活中,还是学术领域,事实往往惊人地相似,难道不是这样吗?

冠状动脉支架发展的历程

首先,支架的发明干什么用?支架首先是来应对夹层。早年PTCA,斑块被球囊扩张以后,有可能导致撕裂、夹层,阻碍血流,这种情况在术后的第一个24小时内最容易发生,往往导致心肌梗死等更严重后果。支架在这一需求背景下应运而生且非常有效,它使介入医师能睡的安稳,不再需要半夜被电话叫醒。

那个时代的介入还有一个令人困惑的问题是再狭窄,因此,随后欧洲美国分别做了2个著名的试验(BENESTENT,STRESS),发现与单纯球囊扩张对比能够降低再狭窄(早年的临床试验,与球囊相比,从40%~50%降低到20%~30%),因此支架的使命就从手术中覆盖撕裂夹层逐渐转向降低再狭窄了。

以后的历史发展过程大家都不陌生,支架被涂上抑制增生的药物,叫做药物洗脱支架。为什么叫洗脱呢?因为需要聚合物让药物逐渐释放。后来发现这个聚合物也多余,引起炎症,最好它能降解掉。特别是发现药物洗脱支架有晚期血栓风险以后,人们对此聚合物大有不除之不快的感觉。这之间也有许多研发,包括纳米技术打孔承载药物,血管腔面壁面分别给不同浓度药物等等。近年来,人们又重拾了20年前的概念,为什么不把整个支架都给降解了?在完成支撑血管的历史使命后,支架最好不要存在。

当然,在这些研发过程中,人们对支架寄予厚望,在2003年SIRIUS试验发现DES的令人惊讶的降低再狭窄效果后,美国Martin Leon教授曾经预测不到5年,支架上面可以携带血流感应装置,一旦血流不够,可以报警,医师可以在体外程控等等美好愿景。这些曾经让人血脉贲张,以为有了药物支架,冠心病这一顽症已经被我们攻克了。我们赋予支架这一小东西太多的,不该它承载的历史使命了,我们今天把冠脉介入手术都简化成了“支架”两个字,而历史上,它的出现很简单,就是来覆盖夹层的,来保证手术安全的,它不是来“cure”冠心病的,是时候返还它的本来面目了。
我们对于支架的长期着迷,产生了今天它包治百病的错觉,让它扮演不该它承载的功能,使得我们自己一再失望,我想这就是该研究带来的基本启示。

NorStent是怎样的一项研究?

NorStent是来自挪威的全国性研究,旨在真实世界中比较金属裸支架和药物洗脱支架两者的长期临床结局。2008~2011年,研究共入组9123例患者,随机接受金属裸支架(n=4509)或DES(n=4504)。几乎所有的患者(95%的患者)接受了新一代DES。入组的患者为稳定CAD或ACS,无支架植入史,无分支病变需要双支架,无DAPT或抗凝治疗的禁忌证。平均年龄63岁,75%为男性。

在平均6年的主要复合终点(全因死亡,自发性MI)发生率两组相似:金属支架组16.6% vs. DES组17.1%( HR0.98;95%CI 0.88~1.09; P=0.66)。两组患者在活动耐力、心绞痛发作频率和6个月生活质量等方面的改善程度也相似,这种状态在之后的随访中始终稳定,这些评价都基于西雅图心绞痛问卷。另一方面,接受DES的患者较接受金属裸支架的患者有更低的靶病变再次血运重建率(分别为5.3%和10.3%; P<0.001),任何形式的再次血运重建率也更低(分别为19.8%和16.5%, P<0.001)。明确的支架内血栓形成发生率两组间并没有显著差异(0.8% vs. 1.2%, P=0.498)。

NorStent研究结果令人意外吗?

不,正如我们前面所述,药物支架与裸支架比较,有很多临床试验也并不显示其在死亡等硬终点上有差别;该研究作为大样本的RCT研究,应该说基本符合预期结果,DES主要降低了再血管化率(16.5%对19.8%,相对危险性降低了16.6%);实际上应该说DES还有额外的超过预期的表现,那就是支架血栓形成的发生率反而低于裸支架(0.8%对1.2%),尽管只达到边缘性的统计学意义( P=0.0498)。当然,在解读这项研究时,我们要注意到,尽管有近一半的B2/C类型病变,但整体病变复杂性不高,分叉病变只占15%左右且排除了双支架,CTO只占4%左右。同时,尽管每位患者平均植入1.6~1.7枚支架,但总的支架长度仅26.9~28.5 mm;这些都提示病变的复杂程度不高。可以想像,病变越简单,DES与BMS的差别就越小。

NorStent研究会改变临床实践吗?

不,我并不认为这项研究是一个支持广泛使用裸支架的研究,也并不改变我们目前的临床实践。我们仍然会在一些特定的患者中使用裸支架,比如,有预期要进行择期非心脏外科手术的患者,无法坚持服用双联抗血小板药物的患者。当然,该研究没有指出目前挪威使用的裸支架类型,有可能都是钴镉合金平台的裸支架了,因此,它有着相对并不是那么高的与DES差别不那么大的6年血管重建率(19.8%)。当然,我们也不要忘了在世纪之交前后的一段时间,钴镉合金裸支架平台曾经像夜空中的一颗流星,耀眼地闪烁过,尽管很快被药物洗脱支架的光芒所覆盖。
NorStent研究结果更多地勾起我们对昔日裸支架的怀念,好的裸支架不应该在市面上消失,一定有它存在的价值,仅此而已。

何奔的文章
学科代码:内科学 心血管病学   关键词:NorStent研究解读 支架 ,名家讲坛 爱思唯尔医学网, Elseviermed
来源: 《门诊》杂志
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