名家讲坛

沈桂冬:从基层网络救治体系建设探讨NSTE-ACS患者的救治策略

作者:沈桂冬 来源:《门诊》杂志 2017-03-20 16:14点击次数:10075发表评论

沈桂冬 主任医师、硕士生导师
 
机构:
安康市中心医院
介绍:
湖北医药学院研究生导师,国家胸痛中心认证专家、陕西省医学会心血管青年委员会常务委员、安康市心血管分会副主任委员。获得省级科技进步三等奖三项。先后获得“安康市第十一届十大杰出青年”、“安康市优秀人才”、“安康市突出贡献专家”、陕西省“三五人才”荣誉、“陕西省重点领域顶尖人才”、西安交通大学研究生指导教师、陕西省创新人才推进计划科技创新领军人才、“国务院特殊政府津贴专家”,极大地推动了安康地区心血管诊治技术的发展。

安康市中心医院 沈桂冬

我国胸痛中心建设起步较晚,尽管近几年来已经取得了显著进步,但目前仍面临很多困难。我国各地区经济发展不均衡,医疗水平差异较大,为急性胸痛患者救治增加了新的挑战。胸痛中心在院内绿色通道基础上,强调了基层网络救治体系建设的重要性,鼓励众多不具备开展急诊PCI的基层医院加入到救治体系中,以提高急性胸痛患者整体救治水平。《门诊》杂志邀请沈桂冬医师结合自身临床经验及地区特色全面探讨如何建设基层网络救治体系,并多角度分析NSTE-ACS患者的早期诊断、风险分层、出血风险评估、抗栓治疗策略等,为NSTE-ACS患者的救治提供思考和建议。

《门诊》:请您谈谈目前安康地区总人口以及急性胸痛提示严重疾病(ACS患者、主动脉夹层、肺栓塞以及其他非致命性胸痛患者)的发病率及死亡率如何?贵院胸痛中心的建设及周边网络救治体系开展情况如何?为周边地区ACS患者提供了哪些帮助?目前取得了哪些成果?

沈桂冬医师: 安康市地属西北,是高血压病、冠心病的高发地域,按照心肌梗死的发病率来看,每年安康市新发急性心肌梗死的患者约2000例左右,安康市中心医院作为全市唯一24 h开展急性心肌梗死急诊介入治疗的医院,在创建安康市胸痛中心之前,我院每年收治急性心肌梗死患者约300例左右,创建胸痛中心之后,收治急性心肌梗死患者成倍增加。安康市包括九区一县,部分偏远地区还未开通高速公路,这给ACS患者的救治带来了新的挑战,就诊延误、转诊不及时等情况时有发生,导致众多基层患者错过了最佳救治时机。

为进一步提高安康市及周边地区患者救治率,我院去年开始做了一系列胸痛中心申报筹备工作,于今年6月份通过了国家胸痛中心认证。从基层开始构建网络救治体系,开展急性胸痛提示严重疾病患者救治的绿色通道,缩短安康市及周边地区患者的救治时间,使多数患者D to B救治时间能够控制在90 min之内,及时开通闭塞血管,提高救治效率。对于偏远地区未能及时转诊的患者,建议先进行积极溶栓。同时,我院开展了大量的基层宣教工作,多次举办基层医师培训班,提高基层医师对ACS、主动脉夹层、肺栓塞等急性胸痛患者的救治及诊治水平。通过系统培训,基层医师的诊治水平得到明显提升。

安康市中心医院胸痛中心作为陕西省第二家、陕南地区首家国家级胸痛中心,在此基础上创建了安康市全市的胸痛中心,并以此为契机力争在3-5年内建设3家国家级胸痛中心,通过基层急救网络体系的建设,改变医护人员的意识,使用心电设备和现代通讯工具尽早获知患者病情,真正缩短D to B救治时间,做到医生等病人而不是患者等医生;呼吁提高政府支持和社会各界的关注,通过公众媒体对心肌梗死的健康教育和简单心肺复苏的宣传,提升民众对疾病和自我就诊的认识,真正缩短首次发病至FMC的时间,给医护人员节省出更多的救治时间,使患者及时获得系统化、规范化治疗,真正造福患者。

《门诊》:NSTE-ACS患者的早期诊断和风险分层至关重要,临床上应如何开展?

沈桂冬医师: NSTE-ACS的病理生理基础是粥样硬化斑块破裂或侵蚀,激活血小板、凝血系统,导致血栓形成。对于疑似NSTE-ACS患者,在无心电图ST段抬高前提下,推荐用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)进行检测,并在20 min内获取检测结果,根据即刻和1 h hs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI。再根据患者的病史、症状、体征、心电图和肌钙蛋白进行风险分层。对于非PCI中心的患者,极高危者,建议立即转运至PCI中心行紧急PCI;高危者,建议发病24 h内转运至PCI中心行早期PCI;中危者,建议转运至PCI中心,发病72 h内行延迟PCI;低危者,可考虑转运行PCI或进行药物保守治疗。

《门诊》:目前,CRUSADE出血积分系统是国际上公认的出血风险评估标准,请您谈谈临床上应如何合理应用CRUSADE出血积分系统为NSTE-ACS患者选择最佳治疗方案?

沈桂冬医师: 2015 ESC NSTE-ACS指南推荐采用CRUSADE出血积分系统对患者进行出血风险评估,根据患者出血发生率选择治疗方案更为安全、有效。

在强化药物治疗的基础上,中高危患者优先选择PCI或CABG,对于低危患者,优先选择保守治疗;病情稳定后,可进行负荷试验,择期冠脉造影和血运重建。但对于存在再发心血管事件的危险者,或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变,心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期进行冠脉造影及PCI治疗。

《门诊》:NSTE-ACS患者的抗栓治疗方案应如何选择?在治疗时机、药物选择方面有哪些要求?二级预防应如何开展?

沈桂冬医师: 在药物选择方面,2015 ESC NSTEACS指南建议,若无禁忌证,建议所有缺血事件中、高危患者(如心肌肌钙蛋白升高),不论最初的治疗策略如何,包括使用过氯吡格雷的患者(启用替格瑞洛时需停用氯吡格雷),均推荐使用替格瑞洛(负荷剂量180 mg,以后90 mgbid)(Ⅰ,B),推荐双抗治疗维持12个月。同时,在住院期间,应对患者进行健康教育,充分认识到术后并发症风险,强调二级预防的重要性,增进患者健康意识,减少患者擅自停药风险。在生活方面,应绝对戒烟,减轻体重,强调控制饮食和适量运动,指导心脏康复。控制危险因素方面,还应进行降脂、降压、控制血糖等相关治疗。

沈桂冬的文章
学科代码:内科学 心血管病学   关键词:沈桂冬 ,名家讲坛 爱思唯尔医学网, Elseviermed
来源: 《门诊》杂志
《门诊》杂志介绍:《门诊》杂志创刊于2009年夏,是以心血管临床最新动态为主要传播内容、现代传播学为基本理念的医学类杂志,其宗旨是及时反映心血管领域的临床新技术、新成就、新进展,由上海东闻文化传媒有限公司独立运营。临床学术跟踪是国际高端医学媒体应用的信息开发概念,它能帮助媒体及时掌握最新的临床动态。《门诊》杂志在中国第一次建立了初步的临床学术跟踪体系,全面跟踪并报道医师的最新观点,最新临床进展,最新病例,最新科研成果及数据分析。 马上访问《门诊》杂志网站www.menzhen.org
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