Ullman医生主要讨论IBD的药物治疗是否促使肿瘤发生这一问题。

Ullman医生通过对丹麦人群注册研究，发现巯基嘌呤增加发生恶性肿瘤的风险。Williams经过抗TNF药物使用者的随机对照试验的荟萃分析，发现IBD患者使用抗TNF药物未增加总体肿瘤风险，同时丹麦注册研究中未见恶性肿瘤风险增高。而在肠外恶性肿瘤范畴内，研究提示发生淋巴瘤的风险增高，发生皮肤癌的风险确定增高，包括非黑色素瘤皮肤癌和黑色素瘤。关于宫颈癌风险的数据结果不一致，泌尿系恶性肿瘤的风险也有所增高。老年、男性、病程较长以及使用硫唑嘌呤等免疫抑制剂的IBD患者患非霍奇金淋巴瘤的风险增高。研究发现巯基嘌呤的特殊作用机制仅与皮肤癌有关。

IBD患者中的淋巴瘤

Ullman医生认为IBD患者中存在三种较大类型的淋巴瘤：移植后类似淋巴瘤、早期单核细胞增多症后淋巴瘤和肝脾T细胞淋巴瘤。

他提到对IBD患者中的淋巴瘤以及与抗TNF药物的关联性已进行荟萃分析、以人群为基础的研究以及小型单一中心研究。所有研究几乎得出相似的结论，即非霍奇金淋巴瘤的发病风险增至2-4倍。但可以看到，结果受制于分析方法，风险不仅受到硫唑嘌呤的影响，也受到抗TNF药物的影响。对于肝脾T细胞淋巴瘤，所有患者在某个时间点接受过巯基嘌呤治疗；而一些患者则是联合治疗。尚不清楚是否发生于接受抗TNF单药治疗的患者或接受抗TNF/氨甲蝶呤联合治疗的RA患者。IBD患者在停用巯基嘌呤后淋巴瘤风险返回基线水平。

他建议，首先，在用药之前，与患者开诚布公地讨论治疗的风险和获益，共同制定治疗决策。与患者深入讨论，同时达到患者教育的目的。应对35岁以下的患者检查EBV状态。如为阴性，最好当时不要开始巯基嘌呤治疗。可以考虑使用氨甲蝶呤代替巯基嘌呤，但联合治疗尚无充分理论基础。对巯基嘌呤的暴露降至最低。考虑使用其他目前认为与恶性肿瘤无相关性的药物，如抗整合素药物等。

IBD患者中的皮肤癌

巯基嘌呤与非黑色素瘤皮肤癌相关，但与黑色素瘤无关。氨甲蝶呤与两种皮肤癌均无关。生物制剂或至少抗TNF治疗与克罗恩病患者发生非黑色素瘤皮肤癌的风险相关。联合治疗与黑色素瘤的关系不确定，但与非黑色素瘤皮肤癌相关。

对于接受抗TNF治疗的患者，需要考虑发生黑色素瘤的风险。

建议：与患者开诚布公地讨论治疗的风险和获益，并共同作出治疗决策。向患者讲授关于紫外光和日光暴露的知识以及防晒措施的使用，希望患者每年到皮肤科就诊一次，接受一次全面的皮肤检查，并希望在发生鳞状细胞癌(SCC)和基底细胞癌(BCC)后停用巯基嘌呤。

IBD患者中的宫颈癌

IBD患者常伴有免疫抑制，这是一个潜在的宫颈非典型增生风险因素。一些研究显示与IBD患者巴氏涂片结果异常相关，另一些显示与巯基嘌呤使用相关。

建议：与患者开诚布公地讨论获益和风险，并共同制定治疗决策。希望患者能坚持良好的妇科随诊。希望接受巯基嘌呤治疗的女性患者在诊断和治疗开始后第一年内进行两次巴氏涂片检查，以后每年检查一次。希望能早期对这些患者进行HPV疫苗接种。

IBD患者中的泌尿系癌症

丹麦人群注册研究发现AZA使用者的泌尿系癌症风险增高，包括膀胱癌、肾细胞癌，且风险增至基线水平的近3倍。在CESAME队列中确认泌尿系癌症风险增高，但对于这种疾病，筛查和早期诊断并不能带来明确的获益。

    综上得出结论为淋巴瘤风险增高，使不必要或过高的暴露降至最低。可以考虑尽早停药或使用新的治疗模式，尤其是在联合治疗中。随着皮肤癌病例的增加，希望患者的日光暴露降至最低，并接受充分的皮肤科监测。关于宫颈非典型增生和宫颈癌，希望患者定期进行巴氏涂片检查。如果有条件，可接受HPV疫苗接种。关于泌尿系癌症风险，唯一的建议是保持平静并尽可能警惕。