患者,30岁,因溃疡性结肠炎就诊。表现为血性腹泻、腹痛和体重减轻。于2006年确诊,5-ASA治疗无效,患者类固醇依赖并对6-MP过敏。最终对患者进行英夫利西单抗治疗,反应良好。然而,当患者出现血性腹泻症状时,对英夫利西单抗失去反应。遂决定转诊,艰难梭状芽孢杆菌检查结果为阳性。首先对患者进行甲硝哒唑治疗,失败后改用万古霉素,患者无好转,因此被收治入院。
入院后,患者自我感觉不佳,一天排便8~10次,约一半为血样便。由于患者对万古霉素无反应,因此要推测艰难梭状芽孢杆菌是否部分损伤患者结肠或与患者的损伤相关。医生选择使用类固醇治疗结肠病变。临床上有时在治疗艰难梭状芽孢杆菌感染时不会同时治疗UC,专家认为应该同时进行治疗。该患者进行静脉注射类固醇治疗。目前尚缺乏非达霉素治疗的数据。对患者进行CMV检查,显示严重UC,给予患者非达霉素和静脉注射类固醇。患者入院3天,病情无明显好转。
对于IBD患者来说,艰难梭状芽孢杆菌感染是最常见的胃肠道感染。若患者因UC或同时存在UC和艰难梭状芽孢杆菌感染入院,普通感染也会成为疾病死亡的高风险因素。通过EIA检查艰难梭状芽孢杆菌抗原,若GDH检测结果为阴性可以停止检测。可以将PCR检测作为最终的验证测试。
艰难梭状芽孢杆菌在IBD患者中的定殖率较高,此前进行的PCR检测对IBD患者中艰难梭状芽孢杆菌携带者进行了研究,研究显示相对于无抗体的携带者,8%有阳性抗体的携带者感觉良好。可见,在炎症性肠炎患者中,艰难梭状芽孢杆菌携带者可能很常见。根据JAMA对艰难梭状芽孢杆菌患者进行了研究,他们进行了毒性滴度试验和PCR检测,患者被细分为毒素阳性/PCR阳性、毒素阴性/PCR阳性和毒素阳性/PCR阴性三类。结果显示毒素阴性/PCR阳性和毒素阴性/PCR阴性无显著差异。该患者的主治医生采取了PCR检测。而后,考虑对患者进行粪菌移植治疗。
ACG指南建议,在患者入院的前两天,在进行增量治疗之前先治疗患者的艰难梭状芽孢杆菌感染。如果48小时内,患者无反应,则进行增量治疗。第3天起对患者使用3天非达霉素,患者无好转。给予静脉用类固醇。如果患者的白蛋白水平进一步下降,可能是手术的指征,建议考虑结肠切除术。如果患者病情恶化,毫无疑问,不能进行粪菌移植,应进行手术。
该患者有严重的静注类固醇难治性UC,可能有或没有艰难梭状芽孢杆菌感染,对其应进行艰难梭状芽孢杆菌治疗,放弃粪菌移植。继续使用英夫利西单抗治疗。之后患者出现高热症状。
每年有80%的UC患者因艰难梭状芽孢杆菌感染进行手术。总之,对于艰难梭状芽孢杆菌性IBD患者,第一要务是检查艰难梭状芽孢杆菌,在治疗之前,要假定每例患者都存在艰难梭状芽孢杆菌,使用万古霉素治疗,剂量为125mg,每天4次。增量至250mg并未有明显差异。不需在治疗初始阶段使用甲硝唑。粪便移植并不是必须遵循的治疗原则。可以对艰难梭状芽孢杆菌感染患者进行,但过程必须谨慎,以往有粪便移植后患者病情恶化的报道。