Mayo Clinic         John H. Pemberton     

                                                                Cleveland Clinic          Feza H.Remzi     

患者，女性，28岁，患有难治性瘘管型克罗恩病，前来就诊寻求其他意见。近6个月出现厌食、腹部绞痛、腹泻和多次水样腹泻，患者自诉过去10~12个月内体重减轻15磅。我们认为，患者的体重减轻情况取决于患者的初始体重，如果患者初始体重为120磅，那么减轻20磅是很严重的；但若患者的初始体重为300磅，那么减轻20磅则不是那么严重。2011年，患者曾出现腹部囊肿，需要行经皮穿刺引流术。2012年1月，患者曾行MRE，结果显示克罗恩病瘘管发生复杂变化，肠系膜中央炎症累及小肠袢和乙状结肠，短节段乙状结肠存在活动性炎症。同时，复杂瘘管从肠系膜中部炎症区域扩散至右腹部肝下间隙。患者遂开始接受类克（英夫利西单抗）治疗。患有腹部囊肿的患者行CT引导下穿刺引流的风险较高，主治医生通常需要综合考虑患者的手术史，如患者有肠道受累情况、近期接受的手术，才能进行手术决策。初始给予患者英夫利西单抗治疗。但有证据显示英夫利西单抗可能会增加手术并发症。重复手术很可能造成意外，如可能切除过多的肠管。因此曾进行CT引导下脓肿引流并不意味着患者必须接受手术。

对于是否对小肠-小肠瘘患者进行手术通常仅取决于患者的症状。Pemberton认为若为相对良性病变且患者功能良好，不需要进行介入手术。如果患者因炎性病变感到疼痛或患者的旁路肠段过去增生，则建议早期进行手术。该患者自2011年起服用美沙拉嗪（2 g/d），2012年起服用英夫利西单抗（400 mg，共6周）和硫唑嘌呤（75mg/d）至今。患者有染色体异常，BMI为20，偏低。在过去3年间症状时有时无，CT显示盆腔内可见小肠有多处粘连，无脓液，与MRE结果对比有所改善。结肠镜检结果显示横结肠近端瘘，可能进入小肠，结肠黏膜无异常。复查时，TI狭窄严重，几乎不能通过，CT显示多个部位有大量瘘管形成。该患者被收治入院。手术前，对该患者进行了骨髓活检，发现骨髓细胞减少，可能是受药物影响，应对患者停药6周并补充营养。因此，对患者实施TPN治疗，患者在病情稳定后出院，计划6周后手术。手术切除了患者的右侧结肠和横结肠，手术过程中术式转为开腹手术，切除了末端回肠、乙状结肠、横结肠和十二指肠的瘘。回肠结肠切除术切除长度为15~20 cm，还对患者进行了十二指肠、回肠和横结肠瘘口切除和一期修补。此外，进行了吻合口末端吻合，并进行了转流。如果复杂手术过程中有一定程度的出血，通常情况下应考虑进行转流，因为转流可以减少渗漏后遗症。手术切除克罗恩病患者的病灶后，通常于术后4周开始进行使用生物制剂治疗。

之后围绕针对复杂肛周疾病进行了讨论，主要讨论跨括约肌的复杂性瘘。第一个病例是1例32岁的女性患者，回肠末端克罗恩病病史，病情控制较好。该患者约于1个月前出现脓肿，对其进行了手术及脓肿引流，并实施了挂线。在处理克罗恩病患者时，专家意见是尽可能避免对患者进行较多处理，处理目标是尽可能保证患者消化道的连续性，过多处理可能出现更多风险。目前，瘘切开术的成功率为95%~97%，一些数据支持对克罗恩病患者进行瘘切开术，认为其是安全可行的。但Remzi提出了反对意见。进行瘘切开术可能会造成无法逆转的肛周损伤。对于这些患者，专家提出可以实施括约肌间瘘管结扎术（LIFT），或进行黏膜瓣修复，其机制是修复内部缺损。