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2015炎症性肠病进展大会(AIBD)于2015年12月10~12日在美国佛罗里达州奥兰多市召开。会议获得美国胃肠病学会(ACG)、美国胃肠病协会(AGA)、北美儿科胃肠病、肝病和营养学会(NASPGHAM)和英国胃肠病学会(BSG)支持,内容涵盖IBD的临床治疗和管理策略、儿科IBD的治疗进展、患者护理及基础研究四大专题。60位专家组成员主持会议并与参会者展开热烈讨论。
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The 3rd Opinion: Call the surgeon
第三种意见:联系外科医生
演讲者: University of North Carolina  Kim L. Isaacs

患者,女性,48岁。15岁时曾患克罗恩病,28岁时切除62 cm长的空肠,术后接受硫唑嘌呤治疗。36岁时诊断为乳腺癌,38岁时出现胸壁复发,遂接受了放疗、化疗以及他莫昔芬治疗。该患者一直存在明显的回肠疾病,并接受5个剂量的英夫利西单抗和泼尼松治疗,在40岁时切除了20 cm末端回肠。患者持续服用低剂量泼尼松进行治疗,依靠充足的肾上腺素来减轻痛苦。该患者体重较轻且一直存在营养问题,白蛋白水平较低。10个月前曾接受小肠钡剂造影,显示通过时间很短,未提示活动性克罗恩病。结肠镜检查也未提示克罗恩病。3天前出现梗阻症状,至急诊就诊,并接受了CT检查。CT检查显示肠壁增厚,存在轻微狭窄前扩张和不规则肠壁增厚。遂被收治入院。患者未出现贫血,白细胞计数正常。对静脉注射类固醇药物有部分应答。于感觉症状好转后出院,1周后进行小肠钡餐造影,显示有非常明显的狭窄病变。

目前认为,如果患者出现穿孔,或如果为癌症患者,出现肠梗阻且未解除的情况下,应请外科医生进行手术。对于老年溃疡性结肠炎患者和对类固醇药物或免疫调节剂无应答的回肠疾病患者,也应考虑进行手术治疗。大约25%的溃疡性结肠炎患者最终需要接受手术治疗。部分难治性疾病患者,如发育不良患者,应用生物制剂可以延缓疾病进展,推迟手术。

在对老年患者进行治疗时,应将年龄因素纳入考量。如果患者年龄较大,应用抗-TNF药物可能会造成充血性心力衰竭等问题。对于体弱或老年患者采用回肠储袋手术的安全性也进行了研究,结果显示,其安全性与年轻患者几乎无差别。

在克罗恩病患者中,很多短节段病变患者也接受了手术治疗。这些患者不存在复发高风险因素,且20年没有出现复发。近期丹麦的一项研究显示,年龄小于40岁、目前吸烟、疾病行为狭窄型、病变位于回肠的患者的复发率较高,所以应该最后考虑安排这部分患者接受手术,而应该考虑安排术后复发风险较低的患者尽快接受手术治疗。

本例患者10个月前的小肠钡剂造影正常,但目前出现异常,显示活动性梗阻。对患者采取手术治疗,考虑到其曾患有复发性克罗恩病,且发生在以前空肠切除的部位,认为狭窄没有解除,患者出现腹膜转移和大网膜结块,而CT扫描未发现这些。抽掉2 L腹水后,在切除的空肠部位发生了低分化腺癌。其与原发性小肠癌相吻合,可能与该部位复发有关。治疗对该例患者已无意义。