Smoldering Myeloma

冒烟型骨髓瘤

演讲者: University of Salamanca, Hematology Division, Salamanca, Spain  Maria-victoria Mateos

冒烟型骨髓瘤（SMM）的定义标准为M成分超过3g/dl和/或骨髓中10%-60%的浆细胞浸润，最重要的是没有靶器官的损伤。在确诊SMM之前，首先要明确患者是否存在糖尿病或高血压合并的肾功能不全或者是铁或维生素缺乏所致的贫血、广泛的骨质疏松以及表现为高钙血症的甲状旁腺功能亢进等，因为这些合并症可能使得患者疑诊为症状性多发性骨髓瘤。其次应在3个月内复查血常规、生化和血清蛋白电泳等检查，证实这些指标相对稳定后才能明确诊断。

意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）或SMM进展为多发性骨髓瘤可能存在不同的机制。如MGUS或SMM起病时可能已经存在异常克隆，随着异常克隆扩增疾病进展，也有可能是关键的遗传或分子事件的发生促进疾病的进展，还有可能是不同的免疫监视在其中发挥着作用。SMM是一组异质性的群体，明确诊断后应根据其进展风险将其分层。梅奥危险模型提出当SMM患者M成分超过3g/dl，骨髓中超过10%浆细胞浸润，进展中位时间为2年。而西班牙模型也显示当超过95%的浆细胞为异常浆细胞且合并免疫不全麻痹时，进展为骨髓瘤的中位时间也将近2年。当M成分逐渐增高或克隆性浆细胞中出现del(17p13), t(4;14)这类细胞遗传学异常进展风险也明显增高。此外还有应用从4个基因衍生出的基因标记鉴定出SMM中可能向骨髓瘤进展的高风险患者。而PET-CT阳性也是预测因子之一。据此可以识别出高危SMM患者。低危SMM患者可能应该被称之为MGUS和真正的SMM。而高危SMM，2年进展率为50%。但是在这组患者中，当血清游离轻链比明显增高，超过100；骨髓中大量浆细胞浸润，比例超过60%者；MRI影像中超过1个局灶性病变。其2年进展率不是50%，而是70%，80%，甚至90%，因此这部分患者更应被称之为极高危SMM。

治疗上，低危组像MGUS和SMM应每年随访一次。极高危SMM应立即开始类似多发性骨髓瘤的治疗。而对于高危SMM的治疗仍存在争议，因为立即治疗只是可能从中获益。有研究表明高危SMM中应用来那度胺联合地塞米松治疗有效，且超过80%的患者对治疗有反应，但这只是唯一的一个随机对照研究，对评估其在高危SMM中的疗效有限。目前在高危SMM中正在进行的一些临床研究还包括Elotuzmab单药治疗，Elotuzumab联合来那度胺和地塞米松，Daratumumab单药，来那度胺单药治疗还有卡非佐米联合来那度胺和地塞米松治疗。ASH会议上也曾报道过给予高危SMM卡非佐米联合来那度胺地塞米松的治疗，所有患者均有反应，且大部分获得完全缓解，另有一部分微小残留病检测阴性。

目前，作者正在进行临床试验计，划纳入90例高危冒烟型骨髓瘤患者，这些患者同时为移植候选者。方案是先予6个疗程卡非佐米联合来那度胺、地塞米松的治疗，随后移植，然后应用来那度胺和地塞米松巩固和维持。我们初步目标是评估5年后能维持免疫表型完全缓解的患者比例，我们认为至少50%患者会达到这个目标，同时也希望在这个试验中能将一些患者治愈。