IV期直肠癌的治疗策略：来自瑞典直肠癌登记处的报道

摘 要

背景：IV期直肠癌的最佳治疗方案仍未确定。本研究的目的为描述瑞典全国范围内IV期直肠癌治疗策略的演变趋势，并比较这些方案之间的差异。

方法：收集瑞典直肠癌登记处1995年1月-2006年12月的直肠癌患者数据，其中2758例患者为IV期直肠癌，13420例为未发生转移的直肠癌（I-III期）。

结果：1995年至2006年间，IV期直肠癌患者的比例由15%上升至19%（P <0.001），未行手术的患者比例由13%上升至26%（P<0.001）。小肠切除术后30天死亡率为2%，剖腹探查后30天死亡率为9%。IV期患者小肠切除后的中位生存期为16.3个月，剖腹探查为6.1个月，未行手术的患者为4.6个月。随时间推移，60-69岁的患者无论是否接受治疗，生存期都有所延长。与死亡风险增加有关的因素为：年龄>80岁，在当地医院手术，在研究时间段的较早时期患者，术前未进行放疗或化疗，未切除小肠。

结论：在整个研究时间段的较后期，尽管未行手术的IV直肠癌患者比例大幅增加，但生存期仍然得到了改善。>80岁的患者在术前应仔细评估和分期。进行初始肿瘤切除的IV期患者之所以能够获得生存益处，可能是因为对患者进行了仔细的筛选。

European Journal of Cancer.2012, Vol 48, 1616-1623©2011 Elsevier Ltd. All rights reserved.

点 评

潘志忠 中山大学肿瘤防治中心

由于目前Ⅳ期直肠癌的治疗尚无前瞻性对照研究，因此针对转移灶不可切除的原发灶处理存在较多争议。传统观点认为，如有合并肠梗阻、出血、穿孔，则必须及时手术切除原发病灶，挽救生命。即使姑息性切除无症状的原发灶也可减轻局部症状，预防肠梗阻和出血等并发症发生。但腹腔镜肠造口、经肛门内镜局部切除、内支架等微创手术，以及姑息性放疗和/或化疗等治疗手段也可有效控制局部症状、改善生存，但手术本身的并发症及术后死亡风险等引发了针对姑息性切除原发灶必要性的质疑。

本文资料来自瑞典直肠癌登记处2758例Ⅳ期直肠癌，其中533例（19.3%）未接受手术治疗，610例（22.1%）仅作了单纯剖腹探查，有1615例（58.6%）进行了直肠原发肿瘤切除，3组的中位总生存期分别为4.6、6.1、16.3个月，生存改善在60-69岁年龄组更显著。直肠原发肿瘤手术方式多为Hartmann，30天手术死亡率仅2%。在研究后期生存有显著提高，可能与联合应用化疗的比例增加有关。研究还发现，80岁以上年龄组、单纯剖腹探查组的死亡率较高。2012年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，Faron报告了4项随机研究、共810例转移性结直肠癌的荟萃分析结果。结果显示，切除结肠癌和直肠癌可降低总死亡风险40%（HR=0.6）；尤其是直肠癌，原发灶切除后，死亡风险可降低60%（HR=0.4）。如癌胚抗原（CEA）值在20 ng/mL以内时，原发灶切除后死亡风险可降低70%（HR=0.3），而CEA高于600 ng/mL时原发灶切除无明显临床获益。

鉴于上述2项大型回顾性研究结果，笔者认为，转移性结直肠癌原发灶切除后可避免化疗过程因肠梗阻、穿孔、出血急诊手术的风险及因手术所致全身化疗中断；原发灶切除后可延长无症状生存、避免原发灶症状对化疗耐受性的影响，从而改善患者生存、提高生活质量。但应在术前仔细评估和分期，排除原发灶不可切除、广泛转移且放疗和/或化疗过程病灶进展、CEA值高于600 ng/mL以及年老体弱的患者。当然，也有原发灶切除后转移灶进展的文献报道。总之，最终结论仍有待前瞻性对照研究结果证实。