“大综合、小专科”凸显学科发展脉络

编者按：“璀璨学科耀辉煌，琴心剑胆书华章”。4 月19-21 日，第七届北京五洲心血管病研讨会在京召开。研讨会共设33 个分会场，心脏内科、心脏外科、小儿心脏外科、大血管外科、心脏微创、麻醉和影像等学科联袂登场，充分体现了首都医科大学附属北京安贞医院“大综合、小专科”的特色。大会既有高水平的学术报告，同时还有大众关注的公众健康教育专场，研讨会期间，专家和与会者同享新观念、新成果、新经验。



山东齐鲁医院张运院士
冠心病机制探索：心肌缺血“太阳系”新学说

张运院士带来“太阳系”新学说，这是国际上对于缺血性心脏病发病机制提出的新观点。

张院士指出，目前临床无论诊断或治疗， 均严格遵循“金标准”——冠状动脉造影的结果。冠状动脉造影显示，患者血管内径狭窄≥ 50％，即诊断为冠心病。即使包括心电图、超声心动图和磁共振成像等在内的其他诊断技术检测结果呈阳性，若造影显示狭窄＜ 50％，即可认定其他结果为假阳性；反之，其他检测结果呈阴性，若造影显示为阳性，也应认定其他结果为假阴性。追根溯源，“ 金标准” 源于1974 年《美国心脏病学杂志》发表的一项对狗进行的实验。而冠状动脉血流储备分数的概念也源于此。

通过对近期发表的多项研究分析，张院士指出，慢性冠状动脉狭窄和心肌缺血之间并无直接关联，将冠状动脉狭窄等同于缺血性心脏病，将二者视为对应关系，这一看法过于简化。因为很多患者存在临床心肌缺血证据，但冠状动脉造影并无冠状动脉狭窄病变；相反，患者的狭窄病变可能很严重，却无胸痛等心肌缺血症状。

张院士解释，“太阳系”的核心是心肌缺血，其是由炎症、血小板/ 凝血功能障碍、血管痉挛、微循环障碍、内皮细胞功能障碍和明显冠状动脉狭窄六大关键环节所致。对冠心病的发病机制认识应从以“斑块”为中心转变为以“心肌细胞”为中心。除临界狭窄外，还有很多其他原因都可造成心肌缺血和心肌梗死。

最后，张院士提出，除冠状动脉造影和血流储备分数外，进行负荷试验观察ST 段压低的时间、程度、范围以及心肌灌注显像时的严重性和范围均可提供一些无创性评价信息。除狭窄病变，尚需探索心肌缺血其他的发病机制。此外，对患者治疗尚需遵循个体化。

法国冈城大学医疗中心Gilles Grollier 教授
经导管主动脉瓣置换术方兴未艾

Gilles Grollier 教授指出，探索经导管主动脉瓣置换术（TAVR）可追溯到1965 年，通过不断发展直至2002 年，法国鲁昂大学Cribier 教授才真正完成了世界首例TAVR。

Grollier 教授还汇报了FRANCE-2 研究结果。该研究入选法国34 个中心的3195 例因重度主动脉瓣狭窄行TAVR 患者。结果显示，手术成功率为96.9％，30 d 及1 年死亡率分别为9.7％及24.0％；围术期主要血管并发症和心肌梗死发生率分别为4.7％和1.2％，Edwards和CoreValve 治疗者永久起搏器置入率分别为11.5％和24.2％；1 年卒中发生率为4.1％，主动脉瓣反流发生率为64.5％。分析显示，EuroSCORE 评分、NYHA 分级、经心尖途径及主动脉瓣反流是患者生存的独立预测因素。 Grollier 教授认为：在当前技术水平下，TAVR 成功率很高，并发症发生率已有下降，但主动脉瓣反流仍是一个主要问题。

Grollier 教授介绍，随着器械研发不断深入和技术逐渐成熟，TAVR 前景光明。但他指出，TAVR 尚面临不少瓶颈问题：（1）经心尖途径总体预后较经股动脉途径差；（2）现有可供选择的瓣膜规格尚不完善；（3）患者长期生存率仍有待提高；（4）手术并发症多，尤其是血管并发症和严重心脏传导阻滞；（5）高昂的器械和手术费用可阻碍手术的广泛开展，特别是在发展中国家；（6） 尚缺乏规范、统一的手术团队培训标准。

德国柏林心脏中心翁渝国教授
小儿心脏移植术特点与成功要素

翁渝国教授认为，小儿心脏移植具有5 大特点：（1）原发性心肌病进展至终末期心衰需行心脏移植；（2）复杂性先心病多见，如左心发育不全综合征；（3）小儿心脏移植不易匹配合适的供体，往往需要体外膜肺氧合，心室辅助装置临时辅助；（4）免疫监护是小儿心脏移植术后关键；（5）小儿心脏移植术后长期生存率优于成年人。

1986 年4 月至2013 年1月， 柏林心脏中心共完成心脏移植手术1717 例，心肺移植手术103 例，小儿心脏移植181 例。中心心脏移植病例特点表现为：约2/3 以上为心肌病患者（1130/1717）； 与成年先心病患者相比，小儿先天性心脏病发病率较高。此外，上世纪90 年代，该中心心脏移植手术量达到高峰， 年均100 例。之后由于供体质量降低，特别是成人心脏移植早期死亡率非常高（30 d 死亡率约20%），因此，很多患者不愿行心脏移植术，手术量下降明显，现在每年约30 例。

翁教授指出，小儿心脏移植术后免疫监护最为关键。临床免疫监护主要观察排异反应，一般在住院前行心脏活检，但心脏活检费用高，且多次活检可引起三尖瓣瓣叶断裂，导致瓣膜关闭不全，甚至心脏穿孔、出血和心律失常。

中心免疫监护采用IMED方法，即心脏移植术后于患者右室或左室置入一根导线，与改良的起搏器相连，埋在腹部肌鞘后，每天睡眠时放置一个电极片，通过解码原件连接医院监测中心系统，即可监测每分钟心搏时QRS 波振幅和P波时限和振幅， 如果QRS 波振幅降低＜ 10% 或P 波延长＞10%，应疑诊该患者出现心脏排异反应，立即接受治疗。

北京安贞医院心脏内科周玉杰教授
出血高危者介入围术期管理策略

REPLACE 研究显示，与年龄≤ 75 岁的患者相比，＞ 75 岁患者的大出血发生率显著升高（2.7%与6.7%），输血发生率亦明显增高（1.7% 与5.0%）。

CRUSADE 研究发现，女性患者更易发生血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂过量和出血。REPLACE-2 研究显示，1362 例患者（22.7%）存在贫血，与非贫血患者相比，贫血患者严重出血事件增多（2.8% 与4.9%）。

周玉杰教授指出，具有高危出血倾向患者的病变非常复杂，在选择氯吡格雷联用药物时，应遵循“奥（奥美拉唑）- 艾（艾托美拉唑）-兰（兰索拉唑）-潘（潘托拉唑）- 雷（雷美拉唑）”舍近取远的原则，联合用药最好选择潘托拉唑或雷美拉唑。同时综合评估出血、缺血风险，通过个体化治疗，达到临床获益最大化。

目前认为， 通过临床优化经皮冠状动脉介入治疗操作，可有效减少出血事件。周教授建议：（1）减少指引导管和鞘管内径，缩短术后鞘管留置时间，有助降低出血事件发生率；（2）采用股动脉缝合器装置，可减少血管并发症；（3）选择经桡动脉介入途径也可明显减少出血并发症；（4）出血高危患者应谨慎置入药物洗脱支架，避免长期双联抗血小板治疗；（5）合理抗栓治疗减少出血。

北京安贞医院心脏外科孙立忠、刘永民教授
主动脉夹层危害与外科治疗现状

刘永民教授在专家媒体见面会上表示，我国高血压病发病年轻化，引发的高血压相关性主动脉夹层的发病率也逐步增高。主动脉夹层往往带有破坏性后果，但医生和公众对主动脉疾病认识却不到位。

谈到主动脉夹层外科外治疗时，孙立忠教授指出，2012 年北京大血管疾病诊疗研究中心数据显示，共完成主动脉夹层手术810例，其中根部术占15%，升主动脉术占20%，弓部术占23%，胸主动脉腔内修复术+ 主动脉瘤腔内修复术占比最高，达34%。2003-2011年，孙教授团队共完成主动脉夹层手术684 例，住院死亡率为3.22%，并发症发生率为13.45%。孙教授特别指出，马凡综合征是心血管术后再次外科干预的危险因素。

两位专家均呼吁，主动脉夹层并非少见病，应加强对临床医生培训，从而使更多的患者有机会接受治疗，避免由此带来的严重社会和家庭经济和精神负担。

会议时间:2013/4/19--2013/4/21  地点:北京