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一份泌尿科医生查体记录引发的反思

Whispered pectoriloquy
来源:爱思唯尔 2015-08-12 07:01点击次数:2556发表评论


Dr. Chris Notte & Dr. Neil Skolnik


在读了一个患者的电子健康记录(EHR)所生成的各系统回顾资料后,我不得不重新翻查课本,帮助我回忆“胸耳语音”这个名词的意思。实际上我最后一次见到这个词还是在学医第三年的时候。有趣的是,这个记录竟是由一位泌尿科咨询医师写的。


老实说,对于大部分电子病例资料的系统回顾,我通常是一瞥而过,然而这位泌尿科医生的系统回顾却特别地引起了我的关注——“患者否认胸痛、气短、复视以及稀便,否认血尿与夜尿增多”。


我深度怀疑一位内科医生在询问病史时会同时问到胸痛及复视的情况,我面临一个两难选择,对于这么一份病例,我要么全然相信,要么全然否认,或者部分相信那些我认为这个医生确实会询问到的内容。


对于这种问题,我一直并不重视。我通常会单纯地把它当作一种不负责乃至滑稽的笔误;而大多情况下我会认为这种令人厌恶又不可避免的情况是计算机工程师的某个失误所造成的系统问题,却让医生来承担。


然而,当我接着细读下去时感到格外担忧。病例中提到,患者的体格检查未发现心脏杂音、心包摩擦音、奔马律、哮鸣音以及胸耳语音。这些欠准确又可笑的记录的确有可能是真的,但对发现任何有意义的信息没有丝毫帮助,甚至产生误导。


从根本上而言,一份合格的医疗文书,应充分反映患者就诊情况,不论是在1天后、1周后、甚至3年后随访时,医生都能根据病历清楚地回顾出就诊时的情形。另外,将来任何一位接诊该患者的临床医生均可从中获取详细的病情信息。


近几十年来,医疗文书更多是作为临床医生无罪辩护的有力证据。为了维持一定的账单周转率,临床医生须在保证各系统回顾中涵盖特定相关症状及阳性体征的前提下,尽可能减少信息记录量。不少EHR系统为满足这一账单周转要求,便随意捏造一些不相关的症状信息;最终导致医疗文书无法真实反映患者的最重要的病情信息。


如今这些由EHR生成的医疗文书令我不禁想起上个世纪80年代美国的一个汉堡商业广告,“我们不得不问,牛肉在哪呀!?”(讽刺麦当劳的汉堡虚有其名,大汉堡小牛肉)


由于许多EHR是默认模式启动的,因此,账单中生成内容最完全的文书,但真正的“牛肉”(在我们的案例中,即与患者诊治最相关的真实信息)却隐藏在那些毫不相关、似是而非甚至有时候虚造的信息当中。


其实,我们能做的更好的。事实上目前投入使用的EHR都允许医生对描述内容进行自定义,使其能够方便记录并反映不同临床操作的真实情况。简而言之,每个使用EHR的临床医生都能能够且应该按照自己临床操作中所见所闻的真实情况写各系统回顾。


如果你经常询问胸痛、气促和腹痛等情况,那么可以通过一个按钮将所有阴性症状全选进去,再添加患者主诉的其他阳性症状。比如说,一个哮喘的患者来就诊,你一般会询问:上个月发作的情况,使用沙丁胺醇的频率、夜间觉醒的情况、活动时的症状等问题,大多数HER系统能够允许你专门为哮喘患者设置一个系统回顾,定义一些特定的选项可以根据每位患者不同情况记录。


同样的,体格检查的电子记录也应该默认反映你常规做的一些检查项目。这样你就可以根据每位病人的情况对预先设置的项目内容进行简单更改。而对上面提到的哮喘患者而言,医生应该详细描述患者的新飞查体情况,而不是腹部查体的情况,除非医生确实做了相关的检查。目前最先进的HER系统仅通过一个按钮即可填写合适的体格检查项目。


虽然,对大多数临床工作的记录改用EHR的方式已有3年多,我们仍发现许多临床医生由于系统总是因为记录一些他们没有做的事情而十分困扰,而造成这样的情况大多是因为系统从未更改默认设置。因此,学会怎样设置系统来满足你的切身需求,以及自己尝试学习怎样有效地使用目前的设备是非常重要的。


至于我最开始提到的“胸耳语音”,这是一种在肺实变部位听诊可见患者耳语音增强的体征,跟语音共振类似——在患者发音的同时,在肺实变部位触诊时手的振感增强。在这个时代的医疗文书中还能见到“胸耳语音”的描述,特别还是一位泌尿外科医生的诊疗记录,实属少见。


本文作者Notte 医生是就职于Abington纪念医院的临床咨询师及家庭医生,是HER使用咨询公司的合作伙伴,这个公司主要是帮助临床医生学会使用HER系统。Skolnik医生是天普大学Abington纪念医院家庭医学住院医师培训项目的助理主管。


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