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精彩视频|曹彬教授谈中国成人呼吸道感染的治疗现状及相关分析

2016-12-20 11:16发表评论
学科代码:呼吸病学 变态反应、哮喘病与免疫学    关键词:曹彬教授 中国成人呼吸道感染的 时长:26分钟08秒

曹彬

 

主任医师,教授,博士研究生导师(呼吸内科专业)

 

教育部长江学者特聘教授,国家杰出青年科学基金获得者;

 

中日医院呼吸与危重症医学科二部主任,中日友好医院临床微生物与感染实验室主任。

 

担任“国际流感和呼吸道病毒感染学会(ISIRV)”委员;《Clinical Respiratory Journal》杂志副主编;《International Journal of Infectious Diseases》杂志编辑指导委员会委员;《中华医学杂志》、《中华结核和呼吸杂志》通讯编委。

 

中华医学会呼吸病学分会第九届青年委员会副主任委员;中华医学会呼吸病学分会呼吸感染学组副组长;中华医学会北京感染病分会常委。

 

免E:请您给我们介绍下,目前我国成人呼吸道感染的主要致病微生物有哪些?与其他国家或地区相比最重要的区别或者说我国成人呼吸道感染的特点是什么?

 

曹彬教授:成人呼吸道感染分为上呼吸道感染和下呼吸道感染,我们关注比较多的是下呼吸道感染,而下呼吸道感染也不是一种疾病,而是一大类疾病,包括成人社区获得性肺炎、慢阻肺急性加重、支气管扩张急性加重,以及免疫功能低减患者引起的下呼吸道感染。我们了解比较多的是成人社区获得性肺炎的病原谱, 我国曾做过多中心的下呼吸道感染病原学调查,在这个调查中,主要的病原是典型的细菌和非典型病原体,细菌病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎克雷伯菌;非典型病原体主要是肺炎支原体、肺炎衣原体,嗜肺军团菌在重症肺炎中占的比例较高。成人下呼吸道感染病原谱主要分成三大类,包括典型的细菌、非典型病原体和病毒。病毒性肺炎最常见的就是流感病毒,此外,还包括副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒,尤其是呼吸道合胞病毒在老年肺炎中占有非常重要的地位。在考虑常见的呼吸道病原体之外,还要考虑铜绿假单胞菌,这是一种典型的革兰阴性杆菌,治疗难度比较大。

 

谈到我国下呼吸道感染的病原谱和耐药以及与欧美国家的区别,还是需要强调一下。对国内而言,第一个特点是肺炎链球菌对口服青霉素耐药率较高,对静脉用青霉素的敏感性较好;此外,国内肺炎球菌对加酶抑制剂的青霉素的体外敏感性比较高,但对II代头孢的耐药性约为50%;肺炎球菌对大环内酯类药物,主要指红霉素和新的大环内酯类药物克拉霉素、阿奇霉素具有高度耐药性,耐药比例可达90%以上,而且是高水平的耐药。第二个是肺炎支原体,在一项成人社区获得性肺炎的调查中占第一位,我国成人肺炎支原体对大环内酯类药物耐药在70%以上,也是高水平的耐药;如果是大环内酯类耐药的肺炎支原体感染,我们对成人的社区获得性肺炎,推荐四环素类药物和喹诺酮类药物进行治疗。此外,对于老人、有合并基础疾病或免疫功能递减的下呼吸道感染患者,重点考虑革兰阴性杆菌,这些细菌有产生耐药的高风险,治疗应该覆盖对产ESBL肠杆菌有活性的药物,这是第三个特点。第四个特点是,对国内慢阻肺和支气管扩张急性加重时,引起下呼吸道感染要注意铜绿假单胞菌感染,而我国铜绿假单胞菌对抗菌药物也有比较高的耐药性,包括碳青霉烯类药物,耐药率在20%左右。所以,国内下呼吸道感染、常见病原谱和细菌耐药特点与欧美国家还是有些差别的,需要我们在面对具体的病人时进行具体的分析,给病人选择比较合适的初始抗感染治疗。谢谢!

 

免E:根据我们目前成人呼吸道感染的现状,从临床治疗来看,最大的问题在哪儿?比如过度应用抗生素导致耐药等等

 

曹彬教授:如果谈到成人下呼吸道感染的临床治疗,确实我们面临的问题是比较多的,我觉得其中最突出的问题就是,我们在实际工作中碰到成人下呼吸道感染时对病原学的了解特别不足。在我们实际工作中能够明确病原学的只有10%左右,这个比例是非常低的,这牵涉到两方面的问题,一个是临床医生在面对一个住院的社区获得性肺炎的病人或重症肺炎需要住ICU的病人时,其对病原学诊断的意识是不足的;另外一个特点是,按照我们的指南,一个比较重的肺炎病人到急诊,应该在接受第一剂抗菌药物治疗前,留取合格的下呼吸道标本(如痰标本),然后再进行抗感染治疗,如果这个病人已经用了抗感染药物,过1~2天后再想留下呼吸道标本进行病原学检查,就会培养不出。可能大部分肺炎经过经验性治疗就好了,但是还有一部分病人治疗效果都不好,由于我们不知道病原学情况,就不知道如何换药,如何选择对真正的病原学有效的抗菌药物。所以,这会导致两个问题,第一个是治疗不当,另一方面,可能问题更大,就是过度治疗,过度治疗产生的问题会比较大,第一、药物费用明显增多;第二、用药时间长,多种药物联合,药物的不良反应的发生率增加;第三,由于过度使用抗感染药物造成的药物不敏感、细菌产生耐药的问题以及二次感染;这是我们在下呼吸道感染临床治疗方面面临的大问题。除了用药之外,轻度肺炎病人的下呼吸道感染完全可以门诊治疗;只有那些比较重的下呼吸道感染的病人,或者是根本不能进食的病人,家里也没有人照顾,这种情形的病人才需要住院治疗。我们从科学的角度上来说,轻症的肺炎病人门诊治疗,重症的肺炎病人住院治疗,这是我们临床医生应该把握的一点,可是在实际工作当中存在着很多问题。谢谢!

 

免E:对于儿童易发生反复呼吸道感染,免疫功能缺陷或发育不成熟具有重要作用,那么您认为对于易发生反复呼吸道感染的成人,免疫机制是否也起到重要的作用?

 

曹彬教授:这一点是毫无疑问的,因为一个个体发生肺炎,涉及两方面因素,一个是病人接触病原体的感染,第二个就是宿主的防御能力发生了问题;当然人类个体对肺炎的防御能力不仅仅就是免疫细胞这一个因素,实际上牵涉的因素很多,如咳嗽反射。有研究表明,老年肺炎70%和隐形的误吸有关,另外,老人长期卧床等可造成误吸的危险因素,而且一旦出现误吸,肺炎就会反复发生。因为下呼吸道感染受累人群主要为年龄的两端,一个是小孩,尤其是5岁以下的小孩;另一个就是65岁以上的老人。我们曾经做过这样的调查,随着年龄的增加,肺炎发生的机会也增加,肺炎病死率也会明显增加,我们发现70岁以上老人,90%以上都存在至少一种基础疾病,疾病本身对机体的免疫功能是有影响的,而且这些病人合并使用了多种治疗基础疾病的药物,这些药物之间也有相互影响,所以对机体的免疫功能影响是很大的,当然直接的是随着年龄的增加,机体的免疫力也是下降的,就是其免疫细胞对于入侵微生物的识别能力,对病原微生物的清除能力是明显下降的。在开始也提到,病人的气道除了咳嗽反射之外,气道上皮纤毛的功能都是明显下降的,所以特别是对反复发生的下呼吸道感染的宿主,其以免疫功能状态为代表的全身对肺炎的防御能力都是明显的下降的。很多研究表明,肺炎是80岁以上老人的第一杀手,所以对于这些老年人,肺炎危险因素的识别,早期的预防,还有发生肺炎之后早期治疗是至关重要的,这些是能够延长危及生命的肺炎发生的很重要的因素。这些也是我们课题组非常关心和关注的内容。谢谢!

 

免E:正如您前面讲到的,目前对于成人呼吸道感染,还存在着抗生素用药不规范,对免疫相关病因相对忽视等问题;您认为免疫调节相关治疗是否能起到一定的作用?

 

曹彬教授:谈到肺炎的治疗,抗菌药物治疗是最重要的一个治疗措施,但实际上除了抗感染药物之外,还有一系列的综合治疗措施,如让病人有效的咳嗽排痰,痰液引流,还有营养支持,液体的补充,水电解质的平衡,如果重症肺炎病人出现低氧血症,要给病人充分的氧疗,让其维持有效的氧合,这是非常重要的。另外一点是大家非常关注的免疫调节,免疫调节可分成两部分内容,一个是在发生肺炎的急性期,是否需要进行免疫调节,这方面已经有大量的临床研究,有一些是阳性的结果,但是大部分研究是阴性结果,其中包括糖皮质激素的应用,还有免疫球蛋白、胸腺肽的免疫调节治疗;还有一个就是在恢复期,没有发生肺炎,平时如何通过免疫调节来预防肺炎的发生,这块研究比较多的是疫苗,此外,还有针对常见的呼吸道病原体的细菌的细胞成分做成的制剂,在国内也有近20年的应用历史,病人在稳定期时服用也有一定的预防作用,当然也需要我们再积累更多的临床证据后再加以推荐。除了免疫治疗之外,对于老年人重要的还是他的日常生活的预防上面,很重要的一点是“春捂秋冻”不适用于老年人,还有注意口腔卫生和身体的锻炼,减少误吸的危险,睡觉前不能饮酒,安眠药减量的应用,这些对老人都是非常重要的,所以老人下呼吸道感染的预防是一个综合的,首先要重视老年肺炎的问题,其发病率很高,是老人第一位的杀手,在日常生活中要加以关注,进行疫苗的接种。

 

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视频来源:免E
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